Jakter på polypper
Sykepleier Nina Fladeby må ofte berolige screeningdeltakere før tarmundersøkelse.
Men det må likevel sies: Det de leter etter er kreft.
– D ette, sier den erfarne sykepleieren og holder frem et par meter med svarte slanger inne på undersøkelsesrommet,
– er vårt viktigste verktøy.
Det Nina Fladeby (bildet) viser fram er et skop. Akkurat nå stikker det ut en millimeter stor knipetang av skopet. Tanga kan raskt og effektivt knipe av en polypp som har vokst ut inne i en endetarm eller tykktarm. På hennes avdeling er både skop og tang i bruk flere ganger hver dag. Nina Fladeby er leder for sykepleierne som jobber ved screeningprogrammet mot tarmkreft i Moss i Østfold. Screeningen er et pilotprosjekt.
I andre etasje i sykehuset har de fått en egen fløy, utstyrt med
topp moderne og kostbart utstyr. Tre utdanningsstillinger for leger
i spesialisering er opprettet, og det er ansatt fem sykepleiere i
prosjektet. Bare skopet som holder tanga koster et sekssifret
beløp. Screening koster, svaret på om det er verdt den økonomiske
innsatsen i form av en friskere – og tryggere – befolkning, får vi
ikke på en god stund ennå. Tarmkreft er en av de vanligste formene for kreft i Norge. Rundt
60 prosent av dem som får diagnosen, lever etter fem år. Norge har
ifølge Kreftregisteret en av verdens høyeste forekomster av
tarmkreft. Symptomene kommer ofte på et sent stadium. Siden det ikke finnes
noen enkeltårsaker som har vesentlig betydning for utvikling av
tarmkreft, er sykdommen vanskelig å forebygge. Hensikten med tarmscreening er derfor å oppdage sykdommen på et
tidlig stadium. Som med mange andre kreftsykdommer er prognosen
bedre jo tidligere sykdommen oppdages. Befolkningen i Østfold, Asker og Bærum og noen kommuner i
Buskerud screenes på to ulike måter. 140 000 tilfeldig utvalgte
menn og kvinner mellom 50 og 74 år får et brev i posten med
invitasjon til å delta. Halvparten blir bedt om å ta en
avføringsprøve hjemme og så sende den inn til en lab i Oslo som
sjekker den for blod. Den andre halvparten får en time til sigmoidoskopi, det vil si
en undersøkelse av tarmen. Hensikten er å se hvilken av de to
undersøkelsesmetodene som i virkeligheten er best. I Moss er de drevne på «sigmo», som de kaller det seg imellom.
Rundt 20 deltakere er innom hver dag. Det tar en time fra de kommer
inn, til de er ferdig undersøkt. – Når deltakeren kommer, møter sykepleieren ham eller henne i en
innkomstsamtale. Det er blant annet viktig å få bekreftet at det er
frivillig og informert samtykke til undersøkelsen. Vi må vite at
informasjonen er mottatt, sier Fladeby. Deretter får deltakeren klyx, og så må de ta seg en tur på
toalettet. Etter at tarmen er tømt så godt det lar seg gjøre, er de
klar for undersøkelsen. Nina Fladeby har et godt grep om skopet mens hun viser og
forklarer hvordan sigmoidoskopi foregår. Legen er den som holder
skopet under en reell undersøkelse, mens sykepleieren
assisterer. Skopet føres 60–70 centimeter opp i tarmen, til det som kalles
venstre fleksur. Det er der tykktarmen tar en brå sving på vei mot
andre siden av magen. – Vanligvis ser alt fint ut. Hos noen er det polyppper, sier
Fladeby. Men om den sylskarpe HD-skjermen viser bilder av blomkållignende
utvekster, er det verre. De ansatte i pilotprosjektet merker at denne typen undersøkelse
ikke har det beste ryktet blant folk. Mellom 50 og 60 prosent møter
opp til screeningen. Av dem som møter har en del nokså høye
skuldre. – Mange er en mellomting mellom flaue og redde, forteller
Fladeby. For det er ikke bare-bare å få skopet opp og inn der bak. Selv
om det ikke er noen nervetråder som fører til smerte, kan det gjøre
vondt. Årsaken er at det kan bli drag på tarmen. Legen skal i
henhold til prosedyrene stoppe når det gjør vondt. De skal ikke
presse på ytterligere. Undersøkelsen blir bare forsøkt gjennomført
en gang, og skjer det noe underveis, som for eksempel at det kommer
avføring på kameraet som sitter ytterst på skopet, avsluttes
undersøkelsen. Polypper blir fjernet der og da, mens deltakeren ligger på
undersøkelsesbenken. Deltakeren kan selv følge med på skjermen, og
blir forklart hva som dukker opp underveis. – Polyppjakten er det viktigste vi driver med. Polypper kan
utvikle seg til kreft, sier Fladeby. Dersom det blir påvist blod i avføringen til dem som har sendt
inn prøver, eller det blir oppdaget polypper under «sigmoen» til
dem som kommer til sykehuset, endres statusen fra deltaker til
pasient. Da kommer deltakeren inn i et behandlings- og oppfølgingsløp.
Det kan gå fort fra man tror man er frisk til å kanskje være
syk. Ifølge Kreftregisteret avdekker avføringsprøver rundt seks av ti
tilfeller av tarmkreft. Undersøkelse med sigmoidoskopi avdekker syv
av ti krefttilfeller. Hittil denne dagen har de funnet fem polypper som skal sendes
inn til videre analyse. En var så bitteliten at den forsvant i
suget, og kan aldri sendes inn til videre undersøkelse. Mens de
andre må vente på prøvesvar slipper denne deltakeren det. I prosjektet regner de med positive funn hos 5 prosent av
deltakerne, både i gruppa som avgir avføringsprøver og de som møter
opp til sigmoidoskopi. En ulempe er at blod i avføringen ikke er så
uvanlig. Det har vist seg at hele åtte av ti avføringsprøver med
spor av blod er falsk alarm – det er ikke kreft. – Det er likevel ikke helt korrekt å si at de positive
avføringsprøvene uten kreftfunn er falsk alarm, fordi vi kan ha
andre relevante funn, for eksempel Chrons sykdom, ulcerøs kolitt
eller polypper som blør, forklarer hun. – Det er vanskelig å si hvor stor andel av dem som har polypper
som vil kunne få kreft, sier Fladeby. Dersom deltakeren har mer enn to av det de definerer som «ekte
polypper», også kalt adenom, samt såkalte villøse komponenter eller
høygradig dysplasi – altså celleforandringer – ønsker legene å
gjøre ytterligere undersøkelser. Det samme gjelder om polypper er
over 1 centimeter store. Er det funnet blod eller mistenkelige polypper, kalles man inn
til koloskopi. Det betyr full tarmundersøkelse. Skopet føres lengre
inn i tarmsystemet. Dette er en mer omfattende prosedyre enn
sigmoidoskopi. I boken «Skapar vården ohelsa» stiller artikkelforfatterne
spørsmål om tarmscreening er noe å satse på. Forfatterne peker
blant annet på at koloskopi i seg selv ikke er helt ufarlig: «Det finnes svært begrenset kunnskap om de mulige psykososiale
konsekvensene av screening for tarmkreft, særlig for dem som får
falsk alarm og som skal gjennomgå en unødig koloskopi. Her er det
helt åpenbart at friske individer som får komplikasjoner av
koloskopien med påfølgende økt sykelighet, kommer til å oppleve
betydelig negative psykososiale konsekvenser. For ikke å snakke om
de familiene som opplever at en frisk person dør som en
komplikasjon til koloskopi», står det i boken. I innkallingsbrevet til deltakerne i prosjektet er det
understreket at fjerning av særlig store polypper i svært sjeldne
tilfeller kan føre til blødning, eller at det kan gå hull på
tarmen. Kreftregisteret opplyser at det ved koloskopi blir hull på
tarmen i ca 1 av 500 tilfeller. Deltakerne får også beskjed om at screeningen ikke kan gi noen
garanti mot tarmkreft, men at forskerne i prosjektet tror det
reduserer risikoen betraktelig. I Moss skal de nå sette i gang en livskvalitetsundersøkelse. Hva
skjer med det generelle angstnivået hos dem som deltar i
screeningen? Blir man tryggere av å vite? Eller reddere? – Vi ser at de som må møte til koloskopi er mer redde for
resultatet av undersøkelsen enn de som er her for første gang, sier
Nina Fladeby. Legen har ansvaret for å videreformidle eventuell kreftfunn
eller mistanke om dette til pasienten. Da er det et poeng ikke å
skape unødig engstelse – men samtidig understreke alvoret. I brevet som sendes ut til de mange som får påvist blod i
avføringen, heter det: Det ble påvist usynlig blod i den
avføringsprøven du sendte til oss. Dette betyr vanligvis ikke at du
har noen alvorlig sykdom i tykktarmen, men det bør undersøkes
nærmere med en «tarmkikkert» – et koloskop. – Men deltakerne vet jo at det er kreft vi ser etter, sier
Fladeby. Hvilken metode som er best for å avsløre tarmkreft, vet
ingen. – I helsevesenet har vi vært vant med å sammenlikne nye metoder
med placebo, sier Michael Bretthauer, gastroenterolog og professor
ved Universitetet i Oslo. Sammen med Geir Hoff har han designet tarmscreeningen som nå er
i gang i Østfold og Akershus. – Det gjelder legemidler og det gjelder screening. Det vanlige
har vært å sammenlikne én screeningmetode med ingen
screeningmetode. Men nå sammenlikner vi avføringsprøver med
sigmoidoskopi, som er to ulike screeningmetoder. Det er helt
nytt. Tankegangen kommer fra president Barack Obama, som i 2009
sprøytet en milliard dollar inn i det amerikanske helsevesenet.
Bestillingen var klar: Sammenlign ulike metoder som brukes i
helsevesenet og finn ut hvilke som er best. Bretthauer mener dette er en logisk innstilling til
tarmkreftscreening. – Vi vet ikke hvilken metode som er best til å avdekke tarmkreft
tidlig. Derfor må vi undersøke det. To metoder har vist seg å være
godt egnet i vitenskapelige studier. Nå undersøker vi hvordan de
fungerer i praksis. Det vil sikkert komme andre metoder som også er
egnet, og da kan vi innlemme dem i screeningen, sier han. – Det er en type fleksibel screening? – Ja, en fleksibel screening med stadige utprøvinger av nye
metoder, der målet er til enhver tid å finne den metoden som er
best for befolkningen. Vi kaller det sammenlignbare
effektstudier. I pilotprosjektet er det også rom for å kutte ut en av metodene,
om det skulle vise seg at den ikke fungerer godt i praksis. – Dersom ulempene blir for store, kan vi også avvikle hele
screeningen, sier Bretthauer. – Vi tror jo ikke at det vil skje, men er åpne for at
screeningen kan oppføre seg annerledes i praksis enn på papiret.
Det er lagt opp til at man kan gjøre endringer relativt raskt. Han sier at det har vært en utfordring å få myndigheter og
screeningmiljøer med på tankegangen. – Den krever vilje til å granske seg selv. Tradisjonelt har man
valgt en metode, satt i gang og kjørt på. Vi sammenlikner det med
en supertanker, som når den først har begynt å gå, har vanskelig
for å endre retning. – Tror du dette er framtiden? – Jeg tror samfunnet er på vei bort fra en patriarkalsk
struktur, der man gjør som man får beskjed om, til en kultur der
man stiller spørsmål ved om det man gjør er riktig. – Er det ulemper ved denne måten å drive screeningpå? – Ja. Det kan virke forvirrende når vi inviterer befolkningen
til ulike undersøkelser. Det er mye enklere å si «nå tilbyr vi en
screeningmetode, det er bra og alle må komme». Ved å bruke to
metoder må vi forklare mer. Det å være åpen om alt vi ikke vet,
krever også mer av pasientene. Det er ikke lenger sånn at legen
sier «Olsen, jeg er helt sikker på at dette er det eneste riktige
for deg».
Gevinst
Oppdages for sent
20 innom hver dag
Polypper
Flaue
Ventetid
Unødig
Redsel
Ny måte å screene på
0 Kommentarer