Store ulikskapar i innhald, utforming og kvalitet på dei generelle skriftelege direktiva
Bakgrunn: Generelle skriftlege direktiv, utarbeida av sjukeheimslegen, har vore retningsgivande for sjukepleiarane når dei skal vurdere om det skal gis behovsmedisin når legen ikkje er til stades. Det er bekymring for om variasjonen mellom og kvaliteten på slike lokale skjema går utover pasienttryggleiken.
Formål: Å kartlegge innhaldet på dei generelle skriftlege direktiva ved sjukeheimar i Bergen kommune, samt kvaliteten på desse.
Metode: Dei 33 sjukeheimane i Bergen kommune blei bedt om å sende inn kopi av sine generelle skriftlege direktiv. Det blei deretter gjort ei innhaldsanalyse av dei innsamla direktiva ved hjelp av eit kodeskjema i SPSS.
Resultat: Til saman på dei 24 innsamla direktiva fanst det 39 ulike indikasjonar, og 51 ulike legemiddelsubstansar. Talet på indikasjonar på det enkelte direktiv låg i median på 11,5 (variasjon 3–17), medan talet på legemiddel hadde ein median på 13 (variasjon 3-21). For tre fjerdedelar av legemidla var både styrke og ei klar normaldosering oppgitt. Maksimaldosering og når ein skal kontakte lege, var oppgitt for høvesvis 61 prosent og 37 prosent av legemidla.
Konklusjon: Fleire legemiddelval per indikasjon og uklar informasjon om styrke, dosering og når ein skal kontakte lege kan gjere det vanskeleg for sjukepleiarane å ta ei avgjersle om behovsmedisinering skal gis. Samstundes kan det setje pasienttryggleiken i fare. Ei fornying av retningslinjene, samt ei meir overordna kvalitetsbetring av direktiva anbefalast.
Referer til artikkelen
Mo Andreassen L, Halvorsen K, Granås A. Store ulikskapar i innhald, utforming og kvalitet på dei generelle skriftelege direktiva. Sykepleien Forskning. 2011; 6(1):46-52. DOI: 10.4220/sykepleienf.2011.0061
Bakgrunn og formål
Betre legemiddelbruk i befolkninga er sett mykje fokus på i seinare år, blant anna gjennom Stortingsmelding nr. 18 (2004– 2005, Legemiddelmeldinga) kor det blir understreka at uheldige konsekvensar på bakgrunn av feilaktig legemiddelbruk er mange, både for den enkelte pasient og for samfunnet (1). Ei nyleg publisert studie viser at uhensiktsmessig legemiddelbruk er eit kjent legemiddelrelatert problem i sjukeheimar (2). Same studie viser problem knytt til sjukepleiarar og anna helsepersonell sin administrasjon av legemiddel. Ein erkjenner at feil førekjem i alle ledd av legemiddelhandteringa, og at dei mest utsette pasientane er eldre menneske og ofte dei som bur i sjukeheim (1 s. 25). Vi kjenner derimot ikkje til at behovsmedisinering er undersøkt spesifikt i høve til dette. Behovsmedisinering er bruk av legemiddel ved forbigåande plager eller ved forverring av allereie diagnostiserte tilstandar hjå ein pasient. Behovsmedisinering er ein del av legemiddelhandteringa, då denne i følgje § 3b) i Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp, skal forståast som «enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemidlet er rekvirert til det er utdelt» (3). I praksis tyder dette alle oppgåver som omhandlar legemiddel, frå det er bestemt kva legemiddel pasienten skal få, til han eller ho faktisk har fått det. Uheldige hendingar knytt til legemiddelhandtering utgjer om lag 27 prosent av alle meldingar til Meldesentralen (4). Det er rimeleg å anta at ein del av desse meldingane gjeld behovsmedisinering. Det finst likevel ikkje eigne tal for dette og litteraturgrunnlaget for både bruk og administrasjon av behovslegemiddel er tynt både nasjonalt og internasjonalt. Australske studier har vist at middel mot forstopping, smertestillande og beroligande er dei gruppene av legemiddel som oftast blir føreskrive og gitt som behovslegemiddel, men kor mykje og kor ofte ein gir behovslegemiddel er ulik frå sjukeheim til sjukeheim (5-7). Utdelinga av behovslegemiddel er ei oppgåve som er forbunde med samansette og komplekse avgjersleprosessar hjå sjukepleiarane. Til dømes speler erfaringsgrunnlag og tryggleiksaspektet i høve til både pasientar, legemiddel og prosedyrar ei stor rolle i vurderinga (8), og det er rapportert ulik praksis rundt avgjersleprosessen for, samt administrasjonen av, behovslegemiddel (9). Det kan vere vanskeleg både for legar og sjukepleiarar å vurdere kva som ligg til grunn for pasientens symptom, og om desse skal behandlast ved å gi eit legemiddel, særskilt dersom pasienten er eit eldre menneske med ei form for kognitiv svikt. Behovslegemiddel kan og bør helst vere tilpassa den einskilde pasient, ved å stå oppført under «ved behov» eller «eventuelt» på legemiddelkortet. I tillegg nyttast generelle skriftlege direktiv, ei skriftleg tilleggsprosedyre for generell ordinasjon av legemiddel for mindre alvorlege plager, når legen ikkje er tilstades (10). Desse brukast av sjukepleiarane i situasjonar kor legemiddelbehandling blir vurdert som nødvendig, og kor legemiddel ikkje er oppført på pasienten sitt legemiddelkort. Det er den enkelte sjukeheimslege som har vore ansvarleg for å utarbeide direktiva, sjølv om den tidlegare forskrifta om legemiddelhandtering gir somme retningslinjer for kva desse bør innehalde (11). Direktiva blir såleis ei lokal prosedyre, og vil kunne variera i utforming og innhald frå sjukeheim til sjukeheim. I 2008 kom ny forskrift om legemiddelhandtering for verksemder og helsepersonell som yter helsehjelp (3). Fram til då har dei generelle direktiva i følgje tidlegare forskrift vore retningsgivande for sjukepleiarane når dei skal vurdere om det skal gis behovsmedisin når legen ikkje er til stades i sjukeheimen (11). Både lover og forskrifter har i seinare år bevega seg frå ei detaljregulering imot såkalla funksjonskrav (12 s. 257) og har større tolkingsrom enn regelverket dei erstattar. Den nye forskrifta for legemiddelhandtering nemner dermed ikkje generelle skriftlege direktiv og kva desse bør innehalde spesifikt. Men den slår fast i § 4b) at verksemdsleiar skal «etablere og oppdatere skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndteringen ». Vidare skal, i følgje § 7, 1. ledd «istandgjøring og utdeling av legemiddel til pasient skje på grunnlag av ordinering gjort av lege eller annet helsepersonell med rekvireringsrett til pasient og i samsvar med virksomhetens skriftlige prosedyrer» (3). I sjukeheimar med få legebesøk i veka, vil såleis generelle skriftlege direktiv framleis vere viktige i høve til behovsmedisinering. Generelle skriftlege direktiv er òg viktige i høve til Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og tilhøyrande forskrift. Verksemda, i dette tilfellet sjukeheimen, pliktar å ha nødvendige og oppdaterte prosedyrar for å førebyggja svikt i helsetenesta (13, 14). Både lovverket og dei lokale prosedyrane, i dette tilfellet generelle skriftlege direktiv, har såleis vore viktige tiltak som skal minske risikoen for svikt innan legemiddelhandteringa. Helsetilsynet uttrykker likevel bekymring for at lokale prosedyrar og skjema er så mange og forskjellige, at dei snarare kan føre til endå fleire misforståingar og feil (4). Dei generelle skriftlege direktiva er først og fremst eit verktøy for sjukepleiarane innanfor behovsmedisineringa, og det er viktig at dei er utvitydige og brukarvenlege. Både den nye forskrifta og legemiddelmeldinga slår fast at farmasøytar kan nyttast som rådgjevarar i utarbeidinga og kvalitetssikringa av prosedyrane innanfor legemiddelhandteringa (1, 3). Ei av dei viktigaste oppgåvene til farmasøyten er å bidra til rettast mogleg legemiddelbruk i befolkninga, og utvida bruk av farmasøytar i helsetenesta er eit av satsingsområda til Helsedepartementet. Vi ønska derfor å undersøke innhaldet og kvaliteten på dei generelle skriftlege direktiva for sjukeheimar i Bergen kommune. I retningslinjene til Bergen kommune er det omtala at direktiva bør innehalde følgjande: indikasjon, preparat, dose og forholdsreglar (10). Formålet med studien var å undersøke om dei generelle skriftlege direktiva var utforma i tråd med retningslinjene, samt å studere eventuelle forskjellar mellom dei ulike sjukeheimane innanfor kommunen.
Materiale og metode
Alle dei 33 sjukeheimane i Bergen kommune blei per brev og seinare per telefon, bedt om å sende inn kopi av sine generelle skriftlege direktiv. Brevet var stila til den enkelte sjukeheim, og det blei opplyst om bakgrunnen til prosjektet og spesifikt kva sjukeheimane skulle bidra med. Deltakinga i prosjektet var frivillig. Ei deskriptiv innhaldsanalyse av dei innsamla direktiva blei gjennomført, på bakgrunn av Bergen kommune sine retningslinjer, samt nokre eigne kriterium. Følgjande blei registrert:
• Indikasjonar og tilhøyrande preparat (legemiddelsubstansar)
• Styrke
• Normal- og maksimaldosering.
• Om/når ein skulle kontakte lege
• Datering og gyldigheitsperiode.
• Namn og underskrift til ansvarleg lege
Vi nytta SPSS versjon 15.0. Ein kji-kvadrattest blei nytta for å undersøke om variablane maksimaldosering og legekontakt var uavhengige av kvarandre. Preparata blei klassifisert etter WHO's anatomiske, terapeutiske og kjemiske system for klassifisering av legemiddel (ATC-systemet) (15). Prosjektet blei gjort i samarbeid med Sjukehusapoteka Vest, som er leigd inn av Bergen kommune til å kvalitetssikre legemiddelhandteringa ved sjukeheimane. Ingen av forskarane er tilknytt dette arbeidet til dagleg. Tilsette ved Sjukehusapoteka Vest, samt faggruppa for sjukeheimslegar i Bergen kommune fekk presentert resultata av studien då denne var avslutta.
Resultat Totalt blei direktiv frå 26 sjukeheimar (responsrate 78 prosent)
innsamla, kor 24 av desse blei inkludert i analysen. Dei to
utelatne viste seg å ikkje vere generelle skriftlege direktiv, men
ei liste over akuttmedisinske tiltak, samt eit handskrive notat om
at ei generell skriftleg prosedyre ikkje fanst ved den aktuelle
sjukeheimen. Dei 24 inkluderte sjukeheimane utgjer 1479 av totalt
2173 faste langtidsplassar (16). Indikasjonar Kvart direktiv hadde i median 11,5 indikasjonar (variasjon
3–17), medan det til saman på dei 24 generelle direktiva fanst 39
ulike indikasjonar. Indikasjonane smerte og kvalme førekom på 23 av
24 direktiv. Deretter følgde forstopping og søvnvanskar, som fanst
på 83 prosent av direktiva, og feber som fanst på 75 prosent. Det
er sju indikasjonar som utgjer halvparten av det samla talet på
indikasjonar for alle direktiva, medan 13 indikasjonar utgjer to
tredjedelar (tabell 1). Seks av indikasjonane fanst berre på eit
direktiv. Legemiddel Til saman på dei analyserte generelle skriftlege direktiva fanst
det 51 forskjellige legemiddelsubstansar (ATC-nivå 5). Medianen for
sjukeheimane var 13 legemiddelsubstansar på det enkelte direktiv
(variasjon 3–21). Ti av legemiddelsubstansane fanst på 13 eller
fleire av direktiva og utgjer 59 prosent av alle
legemiddelsubstansane samla (tabell 2). Atten av legemidla førekom
berre på eit direktiv. ATC-gruppene analgetika (N02) og
psykoleptika (N05) var like store og utgjorde samla 37 prosent av
alle legemiddelsubstansar. Middel mot funksjonelle
gastrointestinale lidingar (A03) og laksantia (A06) følgde etter
med høvesvis 16 prosent og 14 prosent. Legemiddel innanfor desse
fire ATC-gruppene utgjer til saman to tredjedelar av legemidla på
direktiva. Styrke og dosering For dei dei legemidla som stod oppført på direktiva som
berre fanst i ein styrke, vart styrke sett til å vere «ikkje
relevant». Denne kategorien høver for 58 prosent av legemidla på
direktiva. Der det er viktig at styrken er oppgitt, fanst
opplysning om dette for 73 prosent av legemidla (tabell 3). For 74
prosent av legemidla på direktiva var en klar dosering oppgitt,
medan for 12 prosent av legemidla var denne uklar. Med uklar
dosering meinast at det er rom for tolking av kor mykje legemiddel
ein faktisk kan gi til pasienten. Eit døme på dette kan vere «1–2
Paralgin forte 3–4 gonger dagleg», medan eit døme på ei klar
dosering kan vere «Ved forstopping: 10 ml laktulose morgon og
kveld». Maksimal dosering, oftast oppgitt som kor mykje ein kan gi
pasienten av eit legemiddel i løpet av eitt døgn eller før ein må
kontakte lege, var oppgitt for 61 prosent av legemidla. Vidare var
det 37 prosent av legemidla på dei generelle skriftlege direktiva
som hadde oppgitt når ein skal ta kontakt med lege. Det var ikkje
nokon samanheng mellom at legekontakt var oppgitt når maksimal dose
var utelate (p = 0,064). Datering og legeunderskrift Berre to av dei innsamla direktiva mangla dato, men til
gjengjeld var to tredjedelar to år eller eldre. Over 60 prosent av
direktiva mangla informasjon om kor lenge dei var gyldige. 79
prosent hadde påført namnet på legen som var ansvarleg for
utarbeidinga, medan halvparten hadde òg påført legen sin
signatur. Drøfting Indikasjonar Vi fann ingen konsensus mellom direktiva for korleis ein
definerte same indikasjon. Til dømes blei brystsmerter også omtala
som lungeødem og tung pust, og visa versa. Det same gjeld for
indikasjonar som angst, uro og plutselege åtferdsendringar. Då
desse indikasjonane i mange tilfelle bør behandlast ulikt, er det
viktig at dei generelle skriftlege direktiva greier å få fram desse
skilnadane. Usher et al drøfter at forskjellige helseprofesjonar
kan tillegge medisinske uttrykk ulike meiningar, noko som igjen kan
føre til ulik medisinering av same tilstand (9). Uklare
oppfatningar av indikasjonar på dei generelle skriftlege direktiva
vil med andre ord kunne redusere tryggleiken for sjukepleiarane
rundt bruken av direktiva, samt auke risikoen for
legemiddelrelaterte problem bland pasientane. Samstundes stiller vi
spørsmål ved fleire av indikasjonane, og om dei bør finnast på dei
generelle skriftlege direktiva. Døme på dette er indikasjonar som
lågt og høgt blodsukker, epilepsi og kjent hjertekrampe. Desse bør
i utgangspunktet inn under behovsmedisinering på den enkelte
pasient sitt legemiddelkort. Utfordringane rundt dette er i stor
grad bestemt av legedekninga ved sjukeheimen. Legetenesta ved den
enkelte sjukeheim er forskjellig organisert – til dømes har nokre
tilgang på lege store delar av døgeret, medan andre berre har dette
ein gong i veka (17). Talet på legetimar per pasient vil dermed
vere forskjellig, og dette kan innverke på føreskrivinga av både
faste legemiddel og behovslegemiddel (18). Færre legetimar gjer at
legen ikkje i like stor grad kan følgje opp nyoppståtte behov hjå
pasientane, og fleire indikasjonar kan bli sett opp på dei
generelle skriftlege direktiva for å bøte på dette. Samstundes kan
dette bli problematisk då pasienten kanskje ikkje får legemiddel
sjølv om han treng det, og i nokre tilfelle kan legen velje å setje
ein pasient på legemidlet fast for å sikre at det blir gitt
(8). Legemiddel, styrke og dosering Variasjonen i talet på legemiddel på det enkelte direktiv
følgjer variasjonen i talet på indikasjonar, medan det totale talet
på legemiddelsubstansar er noko høgare enn det totale talet for
indikasjonar. Dette skuldast fleire legemiddelalternativ ved nokre
indikasjonar. I tillegg er ulike salsnamn, formuleringar og styrkar
oppgitt, samt at doseringa er uklar for fleire av desse. Til dømes
kan ein ved ein av sjukeheimane velje om ein skal gi diazepam, eit
beroligande legemiddel, som tablettar (Vival) eller rektalvæske
(Stesolid) ved uro hjå pasienten. Vidare er doseringa tydeleg
oppgjeven for administrering av rektalvæske – «2 ml Stesolid 2,5
mg/ml gis rektalt, kan gjentas etter 15 minutt før ein kontaktar
lege». For administrering av tablettar blir vurderinga meir
utfordrande: «2 mg–5 mg per os, kan gjentas etter 4–6 timar». Med
fleire legemiddel å velje blant, samt det høge talet på
indikasjonar, aukar kravet til kunnskapar hjå sjukepleiarane.
Dersom indikasjonane og doseringsinformasjonen i tillegg ikkje er
eintydige, vil somme sjukepleiarar kvi seg for å gi
behovslegemiddel i det heile (8). Sjølv om nokre legemiddel berre
finst i ei styrke, bør denne likevel oppgjevast for å gjere det til
en vane at styrke alltid skal sjekkast før administrering. Datering og legeunderskrift Bergen kommune sine retningslinjer for legemiddelhandtering
seier at generelle skriftlege direktiv skal revurderast årleg og at
kor lenge dei er gyldige må vere påført (10). Fleirparten av
direktiva avviker dermed frå denne anbefalinga på begge punkt. Eit
problem med gamle direktiv er at dei kan innehalde legemiddel som
ikkje finst lenger, til dømes Tuxi hostemikstur og Primperan
kvalmestillande tablettar. Begge desse blei avregistrert i høvesvis
2007 og 2006. Det er ikkje nødvendigvis openbert for sjukepleiarane
kva som er alternativet, og dei skal heller ikkje påleggast
ansvaret for å vurdere dette. Nyare dato på direktiva gjer òg at
sjukepleiarane kan vere tryggare på at legen har vurdert
indikasjonar, legemiddel og dosering på direktivet i høve til dei
pasientane som no bur i sjukeheimen. Informasjon om kva lege som
har utarbeida og godkjent direktivet bidrar til å ansvarsgjere den
aktuelle legen, både med tanke på revidering og at den
informasjonen som er gitt er korrekt. Implikasjonar for sjukepleiepraksis Vi meiner at dei generelle direktiva har ein rettmessig plass i
sjukeheimane. Eit direktiv av god kvalitet vil vere eit bidrag til
rettare legemiddelbruk i sjukeheimen, samt eit nyttig
arbeidsverktøy for sjukepleiarane når legen ikkje er tilstades. I
høve til Bergen kommune sine retningslinjer for kva dei generelle
skriftlege direktiva bør innehalde, var det derimot fleire av
direktiva som ikkje oppfylte kriteria til fulle. Klargjering av
indikasjonar og avgrensing i talet på legemiddel er viktig for å
hjelpe sjukepleiarane å velje rett type legemiddel for pasienten.
Til dømes vil berre eitt valhøve for kvar indikasjon støtte
sjukepleiarane si avgjersle samt auke tryggleiken for pasientane. Å
unnlate og oppgjeve styrke blir først problematisk når eit
legemiddel finst i fleire styrkar, men kan samstundes vere ei
kjelde til undring hjå dei som skal administrere legemidlet. I
tillegg må informasjon om dosering og når ein skal kontakte lege
vere på plass og vere så klar som mogleg. Maksimaldosering er
viktig å ha med då det sikrar at pasienten korkje blir under- eller
overdosert. Ved manglande effekt etter maksimal dosering vil ein òg
kunne forstå at ein bør varsle lege eller setje inn andre tiltak.
Ved å ha med klar informasjon om når ein skal kontakte lege, sikrar
ein pasientane best høve til å få rett behandling. Samstundes vil
dette klargjere for sjukepleiarane når legen skal kontaktast ved
eventuell terapisvikt. Både sjukepleiarar og legar meiner at det er
viktig at det finnast klare og tydelege retningslinjer for korleis
ein skal bruke direktivet, for at det skal tene sitt formål – å
vere ein «tryggleiksventil» i legemiddelhandteringa (8). Det kan
vera ein god idé med den nye forskrifta frå 2008 på plass (3), at
verksemdsleiar vurderer retningslinjene. Farmasøytar har gjerne ei
rådgjevarrolle for fleire sjukeheimar innanfor same kommune, og
tileignar seg kunnskap på tvers av desse. Farmasøytar med desse
erfaringane kan nyttast som ein ressurs for å utarbeide generelle
skriftlege direktiv som inneheld det beste frå dei ulike
sjukeheimane. Innspel frå eit slikt samarbeid er viktig for å gi
betre arbeidsverktøy for sjukepleiarane, slik at dei kan handtere
behovsmedisinering best mogleg. Bergen kommune har gjennom mange år
støtta forsking i sjukeheimar kor ein har fått fram kunnskap om
manglar innan omsorg (19), kvalitet (20) og legemiddelbehandling
(21). Men, god forsking må følgjast opp av implementering. Vår
studie gjev nokre viktige innspel til korleis en del av
legemiddelbehandlinga kan kvalitetsbetrast. Styrker og avgrensingar med studien Studien har ein responsrate på 78 prosent, noko som gir eit godt
grunnlag for samanlikning av dei generelle skriftlege direktiva.
Spreiinga i sjukeheimstorleiken i Bergen kommune tilseier at
resultata kan vere representative for andre sjukeheimar i landet.
Retningslinjene frå kommunen om kva direktiva bør innehalde er
ganske generelle, særskilt om ein samanliknar dei med krava i
tidlegare forskrift om legemiddelhandtering (11). Dette er med på å
styrke validiteten av kodeskjemaet vi utvikla og brukte. Sjølve
kodinga blei ikkje vurdert av andre enn forskargruppa. Men korkje
sjukeheimslegane eller farmasøytane som fekk presentert resultata
frå studien ga tilbakemeldingar på at variablane eller måla vi
hadde brukt ikkje var dekkande. Ein del blei overraska over dei
negative resultata, då det er lagt mykje arbeid i å betre
direktiva. Samstundes var begge faggruppene positive til å bruke
arbeidet som ei støtte i utviklinga av betre retningslinjer og
direktiv i framtida. Av 33 sjukeheimar i Bergen kommune, svarte
fire at dei ikkje hadde direktiv, tre svarte ikkje, og to bidrag
blei forkasta då dei ikkje var direktiv. For dei resterande 24
direktiva hadde vi ingen måte å sikre at siste godkjente versjon
var den som kom oss i hende. Vi ser det likevel som svært lite
sannsynleg at sjukeheimane skulle sende oss noko som dei ikkje
brukte på det aktuelle tidspunktet. Tidlegare studiar har
konkludert med at sjukeheimen i seg sjølv er det som innverkar mest
på bruken av behovsmedisinering (6, 7, 22). Vi har ikkje i denne
studien sett på om det er tilhøve ved den enkelte sjukeheim som
direkte påverkar innhald, utforming og kvalitet på direktiva. Vi
har heller ikkje sett på kva som faktisk gis av behovslegemiddel.
Ei vidareføring av denne studien vil være ei kartlegging av
dette. Konklusjon Vi meiner at eit direktiv med for mange indikasjonar eller
legemiddel ikkje er av det gode. Sjølv om direktivet skal ta høgde
for pasientsamansetninga på sjukeheimen, må det ikkje omfatte så
mange indikasjonar og legemiddel at pasienttryggleika kjem i fare.
Spreiinga i kvalitet og omfang tydeliggjer behovet for ei
revidering av både innhald og utforming av generelle skriftlige
direktiv i sjukeheimar. Takk til Hanne T. Fauskanger, Avdeling for
farmasøytiske tenester, Sjukehusapoteka Vest og sjukeheimane i
Bergen som bidrog i studien. Litteraturliste 1. Helsedepartementet. Stortingsmelding nr.
18/2004-2005. Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk
(Legemiddelmeldinga). 2005.
2. Halvorsen KH, Ruths S, Granas AG et
al. Multidisciplinary intervention to identify and resolve
drug-related problems in Norwegian nursing homes. Scand J Prim
Health Care 2010; 28: 82-8.
3. Forskrift om legemiddelhåndtering. Forskrift av
3. april 2008, nr. 320 Forskrift om legemiddelhåndtering for
virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. Oslo: Helse- og
omsorgsdepartementet 2008.
4. Helsetilsynet. Tilsynsmelding 2007. Oslo,
2008.
5. Snowdon J, Day S, Baker W. Audits of medication
use in Sydney nursing homes. Age Ageing 2006; 35: 403-8.
6. Stokes JA, Purdie DM, Roberts MS. Factors
influencing PRN medication use in nursing homes. Pharmacy World
& Science 2004; 26: 148-54.
7. Roberts MS, King M, Stokes JA et al. Medication
prescribing and administration in nursing homes. Age Ageing 1998;
27: 385-92.
8. Andreassen LM. Helsepersonells erfaringer,
tankar og haldningar til behovsmedisinering i sjukeheimar.
Masteroppgåve Senter for farmasi, Universitetet i Bergen, 2009.
9. Usher K, Lindsay D, Sellen J. Mental health
nurses' PRN psychotropic medication administration practices. J
Psychiatr Ment Health Nurs 2001; 8: 383-90. 10. Bergen kommune.
Retningslinje for legemiddelhåndtering i sykehjem i Bergen kommune.
BKDOK-2004-00640.04. Bergen 2006.
11. Forskrift om legemiddelforsyning i
helsetjenesten. Forskrift av 18. november 1987, nr. 1153
Forskrift om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale
helsetjeneste. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet 1987.
12. Bakken K, Granås AG. Samfunnsfarmasi:
legemiddelbruk og farmasøytisk profesjonsutøvelse. Fagbokforlaget,
Bergen. 2010.
13. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Lov
av 30. mars 1984 nr. 15 Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.
Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet 1984.
14. Internkontrollforskrift i
sosial/helsetjenesten. Forskrift av 20. desember 2002, nr.
1731 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Oslo:
Helse- og omsorgsdepartementet 2002.
15. WHO. The Anatomical Therapeutic Chemical
Classification System with Defined Daily Doses (ATC/DDD). http://
www.who.int/classifications/atcddd/en/ (30.12.2008)
16. Avdeling for Farmasøytiske Tjenester
(AFT). Geografisk fordeling av syke- og aldershjemsplasser
i Bergen pr. 31.12.07. Bergen 2008.
17. Waaler HM, Nilsen J, Nasjonalt geriatriprogram.
Legetjenester i sykehjem: en nasjonal kartlegging 1999 : et
prosjekt gjennomført på oppdrag av Statens helsetilsyn og planlagt
og finansiert av Nasjonalt geriatriprogram (kap. 670 post 62).
Oslo: Statens helsetilsyn, 1999.
18. Kersten H, Ruths S, Wyller TB. Farmakoterapi i
sykehjem. Tidsskr Nor Laegeforen 2009; 129: 1732-5.
19. Husebø BS, Husebø S. Sykehjemmene som arena for
terminal omsorg – hvordan gjør vi det i praksis? Tidsskr Nor
Laegeforen 2005; 125: 1352-4.
20. Nygaard HA, Jarland M. Are nursing home
patients with dementia diagnosis at increased risk for inadequate
pain treatment? Int J Geriatr Psychiatry 2005; 20: 730-7.
21. Ruths S, Straand J, Nygaard
HA. Multidisciplinary medication review in nursing home
residents: what are the most significant drug-related problems? The
Bergen District Nursing Home (BEDNURS) study. Qual Saf Health Care
2003; 12: 176-80.
22. Schmidt I, Claesson CB, Westerholm B et
al. Resident characteristics and organizational factors
influencing the quality of drug use in Swedish nursing homes. Soc
Sci & Med 1998; 47: 961-71.
0 Kommentarer