Hvilke faktorer i de fysiske omgivelsene hemmer og fremmer funksjon, trivsel og velvære hos personer med demens?
Bakgrunn: Miljøbehandling benyttes i økende grad i demensomsorgen. De fysiske omgivelsene er ett av elementene i metoden. Kunnskap om hvordan personalet kan bruke de fysiske omgivelsene i tilretteleggingen av god omsorg for personer med demens er viktig.
Hensikt: Undersøke hva vi vet om hvilke faktorer i de fysiske omgivelsene som har betydning for funksjon, trivsel og velvære hos personer med demens.
Metode: Systematiske søk i databasene Cinahl, Medline, PsychInfo, Cochrane og Embase ble gjennomført i januar/februar 2010 og oktober 2010.
Resultater: Femten oversiktsartikler ble inkludert, tolv hadde fokus på «atferdsproblematikk». Fire hovedkategorier oppsummeres: Faktorer som bidrar til (1) orientering, (2) trygghet og sikkerhet, (3) personliggjøring og hjemliggjøring og (4) stimuli. Hovedfokus i artiklene er ulike former for stimulireduksjon. Få studier vektlegger bruk av positive stimuli og faktorer som kan bidra til trivsel og velvære. Tre oversiktsartikler presenterer teoretiske perspektiver, som hovedsakelig brukes for å forklare utfordrende atferd. Kvaliteten på oversiktsartiklene og primærstudiene varierer. Mange av primærstudiene er små og for flere av tiltakene er ikke resultatene konsistente. Det vitenskapelige grunnlaget vurderes derfor som lavt.
Konklusjon: Litteraturgjennomgangen viser at hovedfokus har vært på faktorer i de fysiske omgivelsene som bidrar til å redusere utfordrende atferd. Det vitenskapelige grunnlaget for tiltakene innenfor demensvennlig design er svakt. Studier som fokuserer på hvordan det fysiske miljøet kan brukes for å skape trivsel og velvære for personer med demens er nødvendig.
Referer til artikkelen
Bergland Å, Kirkevold M. Hvilke faktorer i de fysiske omgivelsene hemmer og fremmer funksjon, trivsel og velvære hos personer med demens?. Sykepleien Forskning. 2011; 6(1):14-25. DOI: 10.4220/sykepleienf.2011.0045
Innledning
Miljøbehandling inngår som et viktig element i demensomsorgen og innebærer at fysiske, psykiske og sosiale faktorer i omgivelsene tilrettelegges på en slik måte at personer med demens kan fungere optimalt til tross for svikten sykdommen medfører. De fysiske omgivelsene påvirker det psykososiale miljøet fordi de tilrettelegger eller hindrer for aktiviteter, sosial interaksjon og psykologisk velvære hos personer med demens (1, 2). Målsettingen med miljøbehandling er å bedre funksjonsnivået i dagliglivet og bidra til økt livskvalitet, trivsel og velvære (3). Omgivelsene skal ikke kun være til glede, men ha en terapeutisk effekt og inngå som et ledd i omsorgen for personer med demens (4). Ut fra et sykepleiefaglig ståsted er kunnskap om hvordan personalet kan bruke de fysiske omgivelsene i tilretteleggingen av god omsorg for personer med demens viktig. Hensikten med litteraturstudien er å undersøke hva vi vet om hvilke faktorer i de fysiske omgivelsene som har betydning for trivsel, velvære og funksjon hos personer med demens.
Metode
Litteraturstudien er basert på oversiktsartikler som oppsummerer empiriske studier av fysiske omgivelsers betydning for personer med demens. Hensikten med å sammenfatte oversiktsartikler – en «review av reviews»/«paraply-review»– er å undersøke det vitenskapelige grunnlaget for flere faktorer og bidra til å gjøre kunnskapsgrunnlaget enkelt tilgjengelig, blant annet for det kliniske feltet (5). Systematiske søk i databasene Cinahl, Medline, PsychInfo, Cochrane og Embase ble gjennomført i januar og februar 2010. Følgende nøkkelord ble brukt: «dementia eller Alzheimer’s disease» som ble kombinert med «interior design, furnishings, nursing home design and construction, architecture, environment, health facility environment, samt «dementia friendly». Søkene ble avgrenset til review artikler, språk (engelsk, dansk, svensk og norsk) og tidsrommet 1990 til 2010. Det ble gjennomført et nytt søk i oktober 2010. Dette søket identifiserte en ny oversiktsartikkel, som ikke ble inkludert på grunn av lav kvalitet (6).
Kvalitetsvurdering Kvalitetsvurderingen av oversiktsartiklene er basert på
Kunnskapssenterets kriterier for vurdering av systematiske
oversikter (tabell 1) (7). Vurderingen av artiklene ble gjort ved
hjelp av kategoriene: Møtt, uklar/delvis møtt og ikke møtt (5).
Vurderingen av det vitenskapelige grunnlaget for hver av faktorene
som bidro til demensvennlige fysiske omgivelser, ble gjort på
bakgrunn av Jamtvedt og medarbeideres (5) kriterier (se tabell 2).
Kriteriene baseres både på kvalitetsvurdering av oversiktsartiklene
og av primærstudiene. Oversiktsartiklene med høy kvalitet
inneholder vurderinger av primærstudiene som er inkludert i
oversiktsartiklene. Utvelgelsen og kvalitetsvurderingen av
artiklene er gjort av førsteforfatter i nært samarbeid med
andreforfatter. Analyse Oversiktsartiklene ble lest med utgangspunkt i følgende
spørsmål: Hvilke faktorer i de fysiske omgivelsene har betydning
for personer med demens? Hvilke utfallsmål og teoretiske
perspektiver (det vil si teorier og modeller som forklarer
sammenheng mellom fysiske faktorer og utfall hos pasienten)
beskrives? Hovedkategoriene er basert på Werezak & Morgans (1)
elementer i et tilrettelagt fysisk miljø for personer med demens:
Effektivt system for orientering, trygghet og sikkerhet,
personliggjøring av steder og tilpasset nivå av stimuli.
Underkategoriene og kategoriene for utfallsmålene er utviklet
induktivt (se tabell 3). Resultater Det første litteratursøket resulterte i 346 vitenskapelige
publikasjoner. Før søkene startet var Kunnskapssenterets
oppsummering «Botilbud til mennesker med demens» (8) kjent og
vurdert som relevant å inkludere. Neste fase innebar å vurdere
relevansen av artiklene på bakgrunn av tittel og abstrakt. Et stort
antall av titlene ble vurdert til ikke å være relevante og/eller
ikke være oversiktsartikler i betydning å oppsummere empiriske
studier. Flere av artiklene hadde ikke abstrakt. I den grad det var
mulig å finne artikkelen i full tekst i UiO's elektroniske
tidsskrifter, ble dette gjort for å ha et bredere
vurderingsgrunnlag enn bare tittelen. Totalt 57 artikler ble
vurdert som relevante for videre vurdering i fulltekst. I den
første gjennomgangen ble tre duplikater tatt ut. Artikler lest i
fulltekstversjon som viste seg ikke å ha fokus på personer med
demens eller fysiske omgivelser, ble ekskludert. Dette førte til 41
artikler vurdert som fulltekstartikler. Litteraturlistene til alle
fulltekstartiklene ble gjennomgått, åtte nye oversiktsartikler ble
identifisert. Day og Calkins kapittel i Handbook of Environmental
Psychology (4) ble hyppig referert til og derfor inkludert. Etter
en grundig vurdering av de 49 artiklene ble 19 inkludert og 30
ekskludert. Eksklusjonskriteriet var at artiklene ikke oppsummerte
empiriske studier systematisk. Tolv av oversiktsartiklene hadde
fokus på «atferdsproblematikk» hos personer med demens. Vi
inkluderte artiklene når tiltak relatert til de fysiske omgivelsene
ble oppsummert og det var mulig å trekke ut empiriske studier med
fokus på de fysiske omgivelsene. Av de 19 oversiktsartiklene ble ti
vurdert til å ha høy kvalitet, fem hadde moderat og fire hadde lav
kvalitet. Landmark og medarbeideres oppsummering ble vurdert til å
være av høy kvalitet, men baseres i stor grad på oppsummeringen hos
Day og medarbeidere (9), som ble vurdert til å ha moderat kvalitet.
Artiklene med lav kvalitet ble ekskludert (4, 10-12).
Litteraturgjennomgangen er derfor basert på 15 oversiktsartikler.
Åtte av ti oversiktsartikler med høy kvalitet hadde fokus på
«atferdsproblematikk». Teoretiske perspektiver Tre av oversiktsartiklene presenterer til sammen fire teoretiske
perspektiver (teorier og modeller). Hovedfokus i disse er funksjon
og mestring, samt stress som kan føre til uønsket atferd, når
omgivelsene ikke er tilpasset personens kognitive funksjonsnivå. De
øvrige oversiktsartiklene presenterer ingen teoretiske
perspektiver. Lawton og Nahemow’s (13) modell «ecological model of
aging» fokuserer på sammenhengen mellom atferd, personens
kompetanse og krav fra omgivelsene. Samspillet er optimalt og
personen fungerer optimalt når kravene fra omgivelsene er tilpasset
personens kompetanse. For høye krav kan skape angst og
«atferdsforstyrrelser». For små krav kan føre til apati (8). Hall
og Buckwalters (14) modell Progressively Lowered Stress Threshold
(PLST) fokuserer på atferd som resultat av personens evne til å
tilpasse seg og mestre omgivelsene. På grunn av sykdomsutviklingen
reduseres stressterskelen hos personer med demens. De blir
dårligere i stand til å motta og håndtere informasjon og stimuli
fra omgivelsene. Når stressterskelen overskrides, får personen
angst som resulterer i ulike former for utfordrende atferd. Med
utgangspunkt i Barris og medarbeideres omgivelsesmodell har
Corcoran og Gitlin (15) videreutviklet denne til demensomsorgen.
Modellen beskriver fire hierarkiske lag som påvirker hverandre
gjensidig: Objekter i de fysiske omgivelsene, dagliglivets
oppgaver, sosiale grupper og verdiene i pleiekulturen. Lagene kan
tilpasses for å skape en balanse mellom omgivelsene og personens
mentale og fysiske kompetanse (16). Cohen-Mansfield (17) forklarer
utfordrende atferd hos personer med demens som et resultat av at
behov ikke er møtt (Unmet needs model). Atferden kan skyldes mangel
på stimuli (understimulering), kjedsomhet og ensomhet. Omgivelser
som bidrar med positive stimuli, aktivitet og sosialt samvær kan
derfor redusere slik atferd. Utfallsmål Tolv av oversiktsartiklene har fokus på «atferdsproblematikk».
Dette innebærer at utfallsmålene fokuserer på atferd og/eller
nevropsykiatriske symptomer. Hovedfokus er atferdsregulering og
funksjon. Enkeltstudier har fokus på å bruke positive stimuli i
miljøet, men også her er funksjon og atferdsregulering ofte
målet. Faktorer som bidrar til orientering Informasjon fra omgivelsene kan bidra til orientering. Seks
oversiktsartikler gjennomgår den fysiske utformingen av bygningen/
avdelingen og tiltak personalet kan iverksette for å gjøre det
enklere å orientere seg i avdelingen (8, 9, 16, 18-20). Fysiske strukturer Begrepsbruken for den fysiske utformingen av avdelinger er lite
entydig. Dette gjør det vanskelig å sammenligne studier og komme
med anbefalinger. I studier hvor ulike fysiske utforminger vurderes
i forhold til hverandre er utvalgene små, ofte bare en
avdeling/enhet i hver kategori. Utfallsmålene fokuserer i hovedsak
på beboernes funksjon: Orientering, funksjon i avdelingen, grad av
sosial interaksjon og aktivitet (8, 9). Enkel utforming fremmer
mulighetene for å orientere seg og finne frem når det kombineres
med informasjon fra omgivelsene. Gruppering av rom i mindre enheter
med tilknyttede fellesrom gjør det enklere å orientere seg
sammenlignet med store fellesrom plassert lenger fra beboerrommene.
Avdelinger hvor beboere kommer direkte inn i fellesrom når de
kommer ut av eget rom, er vist å gi bedre orienteringsevne, økt
sosial interaksjon, økt fysisk aktivitet og større muligheter for å
variere hvor beboerne tilbringer tiden. Lange korridorer bidrar til
rastløshet og apraksi. I den hensikt å lage kortere korridorer og
færre dører for beboere å forholde seg til, er ulike fysiske
utforminger forsøkt. Avdelinger hvor korridoren er formet som L, H
eller firkant er vist å gi bedre romorientering. Når beboerne ble
synlige for personalet fra vaktrommet, ble omfanget av direkte
samhandling mellom pleiere og beboere redusert (8, 9). Orienterende elementer I studier av ulike orienterende elementer er utfallsmålene
orientering og atferd. Bruk av skilting viser ikke konsistente
resultater. To studier har vist at nummer på beboerrommene, bruk av
fargekoder, skilt med bokstav og bildesymboler og andre
orienterende elementer (klokke, tavle) bedret orienteringsevnen.
Andre studier har vist at kun når skilting kombineres med
realitetsorientering eller ting som dro oppmerksomheten mot
skiltet, hadde det betydning for pasientenes evne til å orientere
seg i avdelingen og ga mindre uro. Den formen for merking som bidro
til at flest fant toalettet, var skilt med ordet toalett og piler
på gulvet som viste vei til toalettet. Dette gjaldt beboere som
hadde liten eller moderat kognitiv svikt/ demensutvikling (8, 9,
16, 18). Det er lite dokumentasjon for betydningen av personlige
gjenstander i monter ved døren til rommet som orienterende
elementer. En studie viste at personlige gjenstander bidro til noe
økt gjenkjenning av rom hos beboere med moderat demens. Beboere med
høyere funksjonsevne orienterte seg uten slike gjenstander, mens de
ikke var til hjelp hos personer med alvorlig demens (8, 9). Faktorer som bidrar til trygghet og sikkerhet Trygghet og sikkerhet kan oppnås både ved
tiltak som hindrer beboere i å gå ut og tiltak som gir beboere
bevegelsesfrihet i trygge tilrettelagte omgivelser. Ni
oversiktsartikler oppsummerer slike faktorer (8, 9, 16-22). Visuelle virkemidler I studier som involverer visuelle virkemidler er utfallsmålene
atferd og atferdsregulering. Subjektive barrierer brukes for å
hindre at beboere forlater avdelingen eller hindre at de går inn på
rom/ områder i sykehjemmet hvor de ikke skal være. De inkluderte
studiene er små (åtte til 30 pasienter) og resultatene er ikke
entydige. En studie viste at striper på gulvet foran inngangsdøren
ikke hadde effekt på forsøkene på å komme ut, to andre studier at
det bidro til færre forsøk. I en studie førte plassering av et
stort speil foran døren til reduksjon i antall forsøk på å komme ut
(8, 9, 17, 18). Trygge områder Tilrettelegging av trygge uteområder er et alternativ til å
hindre beboere i å gå ut. Utfallsmålene i disse studiene er
atferdsregulering og subjektive opplevelser. Den atferdsregulerende
effekten var uklar. En studie viste at tilgang til utearealer ikke
bidro til reduksjon av utfordrende atferd, en annen reduksjon av
mindre alvorlige «atferdsproblemer», men ikke av alvorlige. Tilgang
til utearealer førte til at beboere tilbrakte tid ute og behovet
for medikamenter ble redusert. Mens beboerne oppholdt seg i hagen
hadde de positive opplevelser som samtale, spill og lesing.
Personalet og pårørende mente at opphold i hagen ga bedre
livskvalitet og humør (8, 9, 17, 19, 20). Reduksjon av fall En studie viste at faktorer i de fysiske omgivelsene utløste en
liten andel (7,9 prosent) av fallene i institusjonen. Lave møbler,
madrasser på gulvet og tiltak på baderommet medførte reduksjon i
fall – også etter sju måneder (8). Personliggjøring og hjemliggjøring Flere faktorer bidrar til personliggjøring og hjemliggjøring.
Tre oversiktsartikler (8, 9, 16) oppsummerer slike faktorer.
Utfallsmålene er atferd, funksjon, sykdomsutvikling og velvære.
Omgivelser med personlig og hjemlig preg beskrives oftest som
positive og institusjonspreg som negative faktorer for personer med
demens, men enkelte studier «utfordrer» disse resultatene.
Sammenlignet med personer med demens i tradisjonelle
sykehjemsavdelinger, beholdt beboere i avdelinger med lite
institusjonspreg sine motoriske funksjoner bedre, de var mindre
aggressive, det var færre forsøk på å forlate avdelingen eller gå
inn på andres rom. Beboerne brukte mindre beroligende midler og
hadde mindre angst. Hjemlige omgivelser er også vist å gi økt
sosial kontakt. Stor grad av hjemlighet er rapportert å kunne gi
mer uro, eksempelvis selvhevdelse, økt forvirring og dårligere
ernæring (8, 9). Å innta måltidene i «hjem- og familielignende»
omgivelser inne på avdelingen hvor maten serveres ved små bord, er
rapportert å føre til økt inntak av mat, bedre sosial kontakt og
kommunikasjon. Mer institusjonsorientert servering som bruk av
serveringsbrett, bidro til mer uro (8, 9, 16). Private rom gir
beboere muligheter for å skape personlige omgivelser og større
valgfrihet om hvor de vil være. En studie viste at etter ombygging
til enerom tilbrakte beboerne mindre tid på rommet, de var mer i
bevegelse, men hadde likevel mindre samvær med andre beboere.
Personlig preg og private møbler på rommet er vist å bidra til økt
velvære og trivsel og at beboere viste følelser bedre (8, 9).
Pleiepersonalet foretrekker avdelinger som ikke er
institusjonspregede (9). Et hjemlig miljø har ikke vist å ha
betydning for progresjon i den kognitive svikten, funksjonsfall
eller mortalitet (8). Stimuli i omgivelsene Stimuli påvirker personer med demens på ulike måter og
oppsummeres i 13 oversiktsartikler (8, 9, 16-20, 22-27).
Overstimulering som årsak til stress og uønsket atferd er
hovedfokus. Færre studier viser konsekvenser av understimulering og
hvordan stimuli kan brukes målrettet for å fremme funksjon, trivsel
og velvære. Overstimulering Overstimulering kan skyldes for mange og/eller uforståelig
stimuli. Stimulireduksjon kan skje gjennom fysiske strukturer og/
eller tilpasning av interiør, rutiner og aktiviteter. Et hovedfokus
i oversiktsartiklene er tiltak for å redusere overstimulering.
Utfallsmålene i de oppsummerte studiene er atferd, funksjon og
livskvalitet. Store enheter rapporteres å resultere i
overstimulering, mens små oversiktlige enheter gir stimulireduksjon
(8, 9). Store boenheter bidrar til negative konsekvenser med hensyn
til atferd, større grad av intellektuell forverring, emosjonelle
problemer og økt forbruk av medisiner og tvang (8, 9, 24).
Betydningen av stimulireduksjon gjennom små tilrettelagte enheter
er ikke entydig. Flytting til små enheter er vist å føre til at den
kognitive funksjonen opprettholdes lenger, bedret funksjonsnivå og
større grad av mobilitet. Andre studier har vist at små enheter
ikke har betydning for progresjonen av den kognitive svikten.
Flyttingen kan ha betydning på kort sikt, men ikke etter tre år. En
studie fant redusert forekomst av katastrofereaksjoner hos personer
i skjermede enheter, en annen at beboerne var mer fysisk
aggressive, men de hadde også alvorligere kognitiv svikt
sammenlignet med beboere i vanlige sykehjemsavdelinger (8, 9, 24).
En cochrane-oversikt viste at skjermede enheter ikke reduserte
«atferdsproblemer» (23). Robinson og medarbeidere (25) konkluderte
med at skjermede enheter ikke reduserte vandring. Små tilrettelagte
enheter bidro positivt til livskvalitetsmål som emosjonell helse,
mindre angst og depresjon. Det var mer kontakt beboere imellom,
forbedring av eller forsinket reduksjon i
kommunikasjonsferdigheter, mindre bruk av tvang og lavere forbruk
av beroligende midler og antibiotika. Små enheter ga bedre
muligheter for etablering av relasjoner med personale, samt at
beboerne fikk mer tilsyn og veiledning. Personale fikk bedre
oversikt og ble bedre kjent med beboerne. Små enheter kan
imidlertid føre til mindre deltakelse i organiserte aktiviteter.
Pårørende og personale er mer tilfredse med små enheter og
pårørende opplever mindre belastninger (8, 9, 18, 20, 28).
Overstimulering kan også skyldes stimuli i avdelingen som farger,
mennesker, lyder, forstyrrende atferd fra andre og/eller skremmende
opplevelser på film eller TV. Korridorer og heiser fremheves som
støyende områder. Bading er en situasjon som innebærer høyt
stressnivå på grunn av overstimulering og/eller uforståelige
stimuli og beskrives som en av de mest belastende oppgavene i
omsorgen for personer med demens (8, 9, 17, 22). Nøytrale
omgivelser med hensyn til farger og design, faste rutiner og
reduksjon av støy bidro til reduksjon av «atferdsforstyrrelser »,
færre katastrofereaksjoner, mindre bruk av medikamenter, mindre
bruk av tvang, positive interaksjoner og vektøkning. Rolige miljøer
bidro også til bedre orientering (8, 9). Fokusert og tilpasset stimuli Stimuli kan også brukes for å fremheve gjenstander som personer
med demens skal konsentrere seg om. Utfallsmålene i disse studiene
er funksjon. En liten studie viste at beboere spiste mer og var
mindre urolige når det var godt lys og kontraster ved bruk av duk.
Synlig og lett tilgjengelig snacks i kjøleskap med vindu førte i
liten grad til at beboere forsynte seg på eget initiativ. Når
toalettet var synlig fra fellesrommet hvor beboerne oppholdt seg,
økte bruken av toalettet, særlig hos beboere som var kommet langt i
demensutviklingen. En liten studie viste at når klesskapet var
organisert slik at klærne hang i den rekkefølgen de skulle tas på,
ble beboerne mer selvhjulpne. Skjerming fra andre stimuli bidro til
økt konsentrasjon på oppgaven som skulle gjøres. I enheter med
dårlig belysning var det vanskeligere for personer med demens å
orientere seg (8, 9, 16). Positive stimuli Ulike positive stimuli
kan berike det fysiske miljøet for personer med demens og motvirke
understimulering. Utfallsmålene fokuserer på atferd og funksjon. I
en studie gjorde pleiepersonalet bruk av naturelementer som
fuglesang og bilder av natur. Dette bidro til mindre uro, verbal og
fysisk utagering i forbindelse med bading. En annen studie viste at
personer med demens som vandret, oppholdt seg mer i den delen av
korridoren som var «beriket» med positive stimuli. Bruk av
naturlyder reduserte verbal uro. Tilførsel av positive stimuli som
lyd, lys og lukt i kombinasjon ga positive utslag på sosial
interaksjon og egenomsorg, men ikke kognitiv funksjon (8, 9, 16,
17, 19, 22). Lys har vært brukt for å regulere døgnrytme og atferd
hos personer med demens. Noen studier har vist at lys normaliserte
døgnrytmen og reduserte «atferdsproblemer », andre ikke (8, 9, 17,
20, 26, 27). En oversikt over resultatene i hver oversiktsartikkel
finnes i tabell 4: Forts. tabell 4: Forts. tabell 4: Forts. tabell 4: Diskusjon Faktorene som oppsummeres omhandler både den fysiske utformingen
av bygninger og avdelinger, som pleiepersonalet har liten
innvirkning på, og faktorer personalet kan bruke for å
tilrettelegge for beboernes funksjon og trivsel. Gjennomgangen av
oversiktsartiklene indikerer at det vitenskapelige grunnlaget for
tiltakene innenfor demensvennlig design er svakt (tabell 5). En stor andel av studiene er små og ofte inkluderes bare en
setting (11). Flere av studiene er casestudier med kartlegging før
og etter ombygging og renovering av institusjonen. Noen aspekter
ved det fysiske miljøet for personer med demens kan være viktig
selv om det ikke foreligger god vitenskapelig dokumentasjon,
eksempelvis enerom og pene ikke-institusjonspregede omgivelser.
Feltet har flere metodiske svakheter. Det preges av
definisjonsmessige uklarheter og begrepsavklaringer er nødvendig. I
en litteraturgjennomgang fant Verbeek og medarbeidere (29) 11 ulike
betegnelser på botilbud for personer med demens, eksempelvis
skjermede enheter, gruppeboliger og «Green houses». Det er heller
ingen klar angivelse av antall beboere i små og store enheter (9).
Det kan bety at ulike botilbud oppsummeres og sammenlignes.
Begrepene «ikke-institusjonspreg» og «hjemlig» er ikke entydige.
Hjemlig kan bety å benytte møbler av tre og stoppede møbler, ikke
møbler av plast og/eller metall som gir enkel rengjøring. Det kan
også bety at møblene ligner det de eldre selv ville ha eller hadde
i sitt hjem, noe som varierer. I andre studier innebærer
institusjonspreg at omgivelsene er monotone, mens hjemlig preg
innebærer bruk av farger og mønstre. Hjemlig preg kan også bety at
beboerne har sine private møbler på rommet (10, 11). Beboere i
botilbud som sammenlignes, er ofte ulike med hensyn til
sykdomsutvikling, funksjonsnivå og grad av utfordrende atferd. Det
foreligger ikke RCT-studier og det argumenteres for at det
oppfattes som uetisk å gjennomføre slike (23). I mange av studiene
iverksettes flere intervensjoner samtidig og det er vanskelig å
vurdere betydningen av hver enkelt faktor. Skjermede enheter
begrenser stimuli, personalet er ofte spesielt utvalgt til å jobbe
der og har spesialkompetanse innenfor feltet. I studier som
sammenligner enerom og flersengsrom, inngår ofte andre aspekter,
eksempelvis arkitektonisk utforming (9, 30-32). Flere av tiltakene
utnytter den kognitive svikten personer med demens har. Visuelle
barrierer med striper på gulvet, speil og mørke tepper med
spiralmønstre oppfattes som vellykkede hvis de hindrer beboere i å
gå ut, men de kan også påføre beboerne emosjonelle belastninger som
angst (33). De etiske sidene ved dette har vært problematisert
(21). Jones og medarbeidere (33) påpeker at å bruke tegninger,
kunstverk eller gamle gjenstander, male dører i samme farger som
veggene og bruk av lys er nyere alternativer som er mindre
emosjonelt belastende. Implikasjoner for pleiepersonalet Med utgangspunkt i de teoretiske perspektivene og kunnskap om
hvordan ulike faktorer i omgivelsene påvirker personer med demens,
kan pleiepersonalet bidra til å skape et godt og variert
hverdagsliv. Ulike fysiske utforminger i avdelingen og sykehjemmet
gir ulike forutsetninger for dette arbeidet. De teoretiske
perspektivene (13, 14, 16, 17) understreker betydningen av å skape
omgivelser og en hverdag med tilpassede og varierte stimuli og
aktiviteter. For mange, uforståelige stimuli (overstimulering) og/
eller få stimuli (understimulering) kan bidra til stress, angst,
utfordrende atferd eller apati. Personalet kan eksempelvis lage
områder i avdelingen som er beriket med positive stimuli og
aktiviteter slik at beboerne trekkes mot disse stedene og
tilrettelegge trygge områder inne i avdelingen eller i sykehjemmet
hvor beboerne kan bevege seg fritt. På denne måten kan sikkerheten
og tryggheten ivaretas uten at fokuset er på barrierer som skal
hindre at beboere går ut. Det er også viktig å ta hensyn til
studier som rapporterer at beboere i små enheter ofte deltar mindre
i organiserte aktiviteter. Dette innebærer at personalet i slike
enheter har ansvar for å tilrettelegge for at beboerne kan få delta
i aktiviteter som er tilpasset beboergruppen. Det kan skapes
variasjon i hverdagen ved å legge aktivitetene til ulike steder i
og utenfor avdelingen. Personalet kan oppmuntre pårørende til å ta
med personlige gjenstander til beboernes rom. Hjemliggjøringen av
fellesarealene i sykehjemmet bør i den grad det er mulig ta
utgangspunkt i diskusjoner med pårørende og eventuelt beboere. En
utfordring er at hjemliggjøring er et vagt begrep og hva som
oppfattes som hjemlig varierer, blant annet med sosiale
forskjeller. Implikasjoner for videre forskning Majoriteten av oversiktsartiklene har fokus på atferd og
funksjon, spesielt regulering av utfordrende atferd. Av
oversiktsartiklene med høy kvalitet hadde åtte fokus på
«atferdsproblematikk ». Det er viktig å utvikle kunnskap om hvordan
de fysiske omgivelsene påvirker beboernes hverdagsliv, funksjon,
trivsel og velvære og hvordan bruk av ulike steder i og utenfor
sykehjem kan gi positive opplevelser og fremme trivsel og velvære.
Utvikling av metoder for å kartlegge subjektive, positive
utfallsmål er også nødvendig. De teoretiske perspektivene har
hovedsakelig vært brukt for å forklare utfordrende atferd. De kan,
etter vår oppfatning, også benyttes som fortolkningsramme for
faktorer som bidrar til et godt hverdagsliv, trivsel og velvære for
personer med demens. Konklusjon Det vitenskapelige grunnlaget for faktorene som inkluderes i
demensvennlig design er svakt. Feltet preges av uklar begrepsbruk.
Hovedfokus i oversiktsartiklene er på tiltak for å håndtere
utfordrende atferd. Færre studier fokuserer på faktorer i
omgivelsene som kan fremme trivsel og velvære. Fremtidig forskning
bør ha et slikt fokus. De teoretiske perspektivene har hovedsakelig
vært brukt til å forklare utfordrende atferd, men kan også være
retningsgivende for faktorer som kan bidra til et godt hverdagsliv,
funksjon og trivsel. Artikkelen er skrevet på oppdrag fra
Undervisningssykehjemmet i Oslo, Abildsø bo- og
rehabiliteringssenter. Litteraturstudien er en del av prosjektet om
miljø tiltak som inngår i Helsedirektoratets «paraplyprosjekt »
Demensfyrtårn. Referanser 1. Werezak LJ, Morgan DG, Werezak LJ, Morgan
DG. Creating a therapeutic psychosocial environment in
dementia care. A preliminary framework. Journal of Gerontological
Nursing 2003;29:18– 25. 2. Parker C, Barnes S, McKee K, Morgan K, Torrington J,
Tregenza P. Quality of life and building design in
residential and nursing homes for older people. Ageing &
Society 2004;24: 941–62. 3. Wogn-Henriksen K. Det må da gå an å ha det godt
selv om man er glemsk! Miljøbehandling i demensomsorgen. I: Eidem
Krüger RM. (red). Det går an! Muligheter i miljøterapi. Forlaget
Aldring og helse, Sem. 2007: pp 18–35. 4. Day K, Calkins M. Design and dementia. I:
Bechtel R, Churchman A (red). Handbook of Environmental Psychology.
John Wiley and Sons, New York. 2002: pp 374–93. 5. Jamtvedt G, Dahm KT, Christie A, Moe RH, Haavardsholm E,
Holm I, et al. Physical therapy interventions for patients
with osteoarthritis of the knee: an overview of systematic reviews.
Physical Therapy 2008;88:123–36. 6. Edgerton EA, Richie L. Improving physical
environments for dementia care: making minimal changes for maximum
effect. Annals of Long Term Care 2010;18:43–5. 7. Nasjonalt kunnskapssenter for
helsetjenesten. Slik oppsummerer vi forskning. Håndbok for
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Nasjonalt
kunnskapssenter for helsetjenesten, Oslo. 2009. 8. Landmark B, Kirkehei I, Brurberg KG, Reinar
LM. Botilbud til mennesker med demens. Kunnskapssenteret,
Oslo. 2009. 9. Day K, Carreon D, Stump C. The therapeutic
design of environments for people with dementia: a review of the
empirical research. Gerontologist 2000;40:397–421. 10. Calkins MP. Evidence-based long term care
design. NeuroRehabilitation 2009;25: 145–54. 11. Calkins MP. Special care units and the
environment: advances of the past decade. Alzheimer›s Care
Quarterly 2001;2:41–8. 12. Williams-Burgess C, Ugarriza D, Gabbai
M. Agitation in older persons with dementia: a research
synthesis. The Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing
1996;3:97–107. 13. Lawton MP, Nahemow L. Ecology and the aging
process. I: Eisdorfer C, Lawton MP, (red). The psychology of adult
development and aging. Washington D.C.: American Psychological
Association, 1973:619–74. 14. Hall GR, Buckwalter KC. Progressively lowered
stress threshold: a conceptual model for care of adults with
Alzheimer›s disease. Archives of Psychiatric Nursing
1987;1:399–406. 15. Corcoran M, Gitlin LN. Environmental influences
on behavior of the elderly with dementia: principles for
intervention in the home. Physical & Occupational Therapy in
Geriatrics 1991;9: 5–22. 16. Gitlin LN, Liebman J, Winter L. Are
environmental interventions effective in the management of
Alzheimer›s disease and related disorders? A synthesis of the
evidence. Alzheimer›s Care Quarterly 2003;4:85–107. 17. Cohen-Mansfield J. Nonpharmacologic
interventions for inappropriate behaviors in dementia: a review,
summary, and critique. American Journal of Geriatric Psychiatry
2001;9: 361–81. 18. Livingston G, Johnston K, Katona C, Paton J, Lyketsos
CG, et al. Systematic review of psychological approaches to
the management of neuropsychiatric symptoms of dementia. American
Journal of Psychiatry 2005;162:1996–2021. 19. Siders C, Nelson A, Brown LM, Joseph I, Algase D,
Beattie E, et al. Evidence for implementing
nonpharmacological interventions for wandering. Rehabilitation
Nursing 2004;29:195– 206. 20. Doody RS, Stevens JC, Beck C, Dubinsky RM, Kaye JA,
Gwyther L, et al. Practice parameter: management of
dementia (an evidence-based review). Neurology 2001; 56:
1154–66. 21. Price JD, Hermans DG, Grimley Evans
J. Subjective barriers to prevent wandering of cognitively
impaired people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000:
CD001932. 22. Opie J, Rosewarne R, O`Connor DW. The efficacy
of psychosocial approaches to behaviour disorders in dementia: a
systematic literature review. Australian & New Zealand Journal
of Psychiatry 1999;33: 789–99. 23. Lai CK, Yeung JH, Mok V, Chi I, Lai CK, Yeung JH, et
al. Special care units for dementia individuals with
behavioural problems. Cochrane Database of Systematic Reviews.
2009: CD006470. 24. Zuidema S, Koopmans R, Verhey F. Prevalence and
predictors of neuropsychiatric symptoms in cognitively impaired
nursing home patients. Journal of Geriatric Psychiatry &
Neurology 2007;20:41–9. 25. Robinson L, Hutchings D, Corner L, Beyer F, Dickinson
H, Vanoli A, et al. A systematic literature review of the
effectiveness of non-pharmacological interventions to prevent
wandering in dementia and evaluation of the ethical implications
and acceptability of their use: Health Technology Assessment
2006;10. 26. Kong EH, Evans LK, Guevara
JP. Nonpharmacological intervention for agitation in
dementia: a systematic review and meta-analysis. Aging & Mental
Health 2009;13:512–20. 27. Kverno KS, Black BS, Nolan MT, Rabins
PV. Research on treating neuropsychiatric symptoms of
advanced dementia with non-pharmacological strategies, 1998-2008: A
systematic literature review. International Psychogeriatrics
2009;21:825–43. 28. Roberts J, Browne G, Gafni A, Varieur M, Loney P, De
Ruijter M. Specialized continuing care models for persons
with dementia: A systematic review of the research literature.
Canadian Journal on Aging 2000;19:106–26. 29. Verbeek H, van Rossum E, Zwakhalen SM, Kempen GI,
Hamers JP. Small, homelike care environments for older
people with dementia: a literature review. International
Psychogeriatrics 2009;21:252–64. 30. Annerstedt L. An attempt to determine the
impact of group living care in comparison to traditional long-term
care on demented elderly patients. Aging-Clinical &
Experimental Research 1994;6:372–80. 31. Annerstedt L. Group-living care: an alternative
for the demented elderly. Dementia & Geriatric Cognitive
Disorders 1997;8:136–42. 32. Skea D, Lindesay J. An evaluation of two models
of long-term residential care for elderly people with dementia.
International Journal of Geriatric Psychiatry 1996;11:233–41. 33. Jones GMM, van der Eerden WJ. Designing care
environments for persons with Alzheimer›s disease: visuoperceptual
considerations. Reviews in Clinical Gerontology 2008;18:13–37.
0 Kommentarer