Faglig forsvarlige tjenester
Verken sykepleiere, politikere eller presse har reist spørsmålet
om riktig bemanning i hjemmetjenesten. Samtidig mottar stadig flere
pasienter hjemmetjenester i stedet for å få hjelp i sykehjem eller
sykehus. Bemanningsnormering i sykehjem diskuteres, men hva er
riktig bemanning i hjemmetjenesten?
Kartlegging
Flest stabile
Uavklart situasjon
Avklart stabil situasjon
Avklart ustabil situasjon
Avklart utstyrskrevende situasjon
Ustabil situasjon
Akutt situasjon
Ulike gjøremål
Pasientsituasjon, og behov for kompetanse i direkte
pasientarbeid
I tabellen forutsetter vi at alle situasjoner krever oppfølging
fra PAS (pasientansvarlig sykepleier) en gang per uke. Ordning med
PAS var utviklet i Stokkeprosjektet (2,6). PAS skulle være
pasientens kontaktperson og talsmann, sikre kontinuitet og faglig
forsvarlighet ved ansvar for skriftlig pasientplan, og koordinere
tjenestetilbudet fra involverte tjenesteytere (for eksempel
fastlege). PAS må utføre tjenestene til sin pasient ukentlig for å
kunne ivareta ansvaret og dermed legge til rette for at ansatte med
forskjellig kompetanse skal kunne yte riktig hjelp i direkte
pasientarbeid i det daglige. Prøves ut
FAKTA: Stokkeprosjektet
Bemanningsprosjektet
Kompetansebasert bemanningsplan
2. Strandquist M. Stokkeprosjektet. Kompetent omsorg.
Forsvarlige, motiverende og effektive tjenester. Høgskolen i
Vestfold. Rapport 8/2005. 3. Adal L, Strandquist M. Bemanningsplan. Fordeling av
kompetanse i hjemmetjenesten. Stokkeprosjektet og NSF Vestfold.
Høgskolen i Vestfold. Rapport 7/2004. 4. Kirkevold M. Vitenskap for praksis. Oslo:
Universitetsforlaget, 1996. 5. Kirkevold M. Klinisk sygepleje - refleksioner over fagets
kerne og grænser. Klinisk sykepleje. Praksis og udvikling.
København: Akademisk forlag, 2000. 6. Strandquist M. Pasientansvarlig sykepleier i kommunen.
Stokkeprosjektet. Stokke kommune. Rapport 23.06.2005.
Det finnes ikke noen enkle svar på dette spørsmålet.
I dette arbeidet har målet vært å komme frem til praktisk
håndterbare retningslinjer for kompetansebasert bemanning. Vi
erkjenner at den foreslåtte modellen er en forenkling av den
komplekse og omskiftelige virkeligheten som møter hjemmetjenestens
personale.
Vi vurderer det likevel slik at modellen fanger kompleksiteten
bedre enn dagens praksis, hvor en systematisk vurdering av
kompetansebehovet i hver enkelt pasientsituasjon stort sett er
fraværende. Praktisk verktøy
Prosjektet
Kompetansebasert bemanningsplan
(1) er videreutviklet med utgangspunkt i en antagelse om at
verken pasientens diagnoser, helseproblemer, pleietyngde,
funksjonsnivå eller registreringer i IPLOS gir tilstrekkelig svar
på hvilken kompetanse ansatte må ha for å yte forsvarlig hjelp.
Pasienter som mottar hjemmetjenester i kommunene har svært ulike
lidelser og hjelpebehov. Det er pasientens totale situasjon
(kroppslig, psykisk og/eller sosialt) som avgjør kompetansebehovet.
Gjennom drøfting av pasienteksempler ble seks situasjonstyper
identifisert og beskrevet:
Det ble også beskrevet hvilken kompetanse ansatte må ha for å
yte forsvarlig hjelp i hver situasjonstype (se tabell). Ut fra
dette arbeidet ble det utviklet et praktisk verktøy for
kategorisering av pasienter i ulike situasjoner og beregning av
bemanningsbehov i hjemmetjenesten. Verktøyet tar utgangspunkt i
tildelt tjenestetid til pasientene og yrkesgruppenes kompetanse.
Prosjektet beskrev også hvordan en kompetansebasert bemanningsplan
kan settes opp.
Formålet var å sikre faglig forsvarlige tjenester til
pasientene ved å utvikle et praktisk verktøy for å beregne den
pleiefaglige minimumskompetansen som pasientene i hjemmetjenesten
trenger på grunnlag av dokumenterte behov.
Bakgrunnen var
Stokkeprosjektet
, et samarbeid i 2002-2005 mellom Stokke kommune og Høgskolen i
Vestfold om utvikling av helse- og omsorgstjenesten (2). Et av
oppdragene var å samordne og kvalitetssikre hjemmetjenesten, og
Stokkeprosjektet inngikk derfor et samarbeid med NSF Vestfold om
Bemanningsprosjektet
(3). Prosjektarbeidet avslørte at det manglet modeller for å
forklare hvilken kompetanse pasienter hadde behov for. Diagnoser
eller andre kriterier kunne ikke gi svar. Dermed var det umulig å
sette opp en begrunnet og kompetansebasert bemanningsplan.
Det var enighet i Bemanningsprosjektet (3) om at pasientenes
totale situasjon var det avgjørende for kompetansebehovet. Marit
Kirkevold (4,5) hadde beskrevet ulike typer praksissituasjoner som
sykepleiere møter i praksis, og gitt eksempler på hvilken
kompetanse som er nødvendig for å hjelpe pasientene i de ulike
situasjonene. Bemanningsprosjektet (3) fant at denne tenkningen
kunne legges til grunn for bemanningsplanlegging.
I Kirkevolds opprinnelige klassifikasjon (4), som fokuserte på
de ulike typer faglige utfordringer og pasientkarakteristika,
omtales fire typer pasientsituasjoner: Akutte, problematiske,
ikke-problematiske og problemidentifiserende situasjoner. I et
senere arbeid (5), hvor fokus var på karakteren av den pleie og
hjelp som ytes beskrives seks kategorier: Funksjons- og
integritetsbevarende pleie, situasjoner hvor hovedfokus er
medisinsk behandling, akutt/kritiske situasjoner, rehabilitering,
forebyggende/helsefremmende situasjoner og lindrende pleie og
behandling.
Bemanningsprosjektet (3) bygget på Kirkevolds beskrivelser av
situasjonene og deres kompetansekrav. Beskrivelsene ble
omformulert, utdypet og rettet mot hjemmetjenesten, og fikk
benevnelsene: akutte, avklarte stabile, uavklarte ustabile og
situasjoner med behov for forebygging. Det ble kartlagt hvilke
situasjoner pasientene i hjemmetjenesten var i.
Resultatet viste at i kartleggingsuken var 13,3 prosent av
pasientene i uavklarte ustabile situasjoner og 86,7 prosent var i
avklarte stabile situasjoner. Prosentandelen i avklarte situasjoner
var høy fordi mange av pasientene var relativt selvhjulpne og fikk
bare hjelp til renhold i hjemmet. Det var enighet om at pasientens
situasjon var nøkkelen til å avklare kompetansebehovet. Samtidig
var det klart at kategoriseringen av pasientene i to typer
situasjoner var for grov.
Dette prosjektet (1) definerte en pasientsituasjon som den
totale situasjon (kroppslig, psykisk og/eller sosialt) som
pasienten med et helseproblem er i. Pasientsituasjonene kan ha ulik
grad av klarhet/uklarhet med hensyn til pasientbehov og faglige
utfordringer, av stabilitet/ustabilitet i pasientsituasjonen, og
tidspress med hensyn til nødvendig inngripen for å sikre helse og
velvære (det vil si akuttnivå). En pasient kan veksle mellom å være
i ulike typer situasjoner. Pasientens situasjon i vurderingsuken
legges til grunn. Nedenfor gjøres det rede for de seks
situasjonstypene som ble beskrevet, hva som kjennetegner
situasjonene, gis eksempler på hvilke pasienter det kan dreie seg
om og det beskrives hvilke tiltak som må gjennomføres:
En ny pasient er alltid i en uavklart situasjon. Avklaring av
situasjonen omfatter først saksbehandling med fatting av vedtak om
hva som skal være tjenestetilbudet og tildelt tid. Dette kan foregå
ved eget bestillerkontor eller i utførerenheten, og har
konsekvenser for kompetansekrav og bemanningsbehov der.
Etter at vedtak er fattet er pasienten fortsatt en periode i en
uavklart situasjon. Tjenesteyter må i samarbeid med pasienten
utforme mål, innhold og fremgangsmåte for hjelpen som skal gis. Det
avklares om pasienten er i en avklart og stabil eller annen
situasjon.
Enhver pasient kan på nytt komme i en uavklart situasjon. Det
kan skyldes kroppslige, psykiske, sosiale eller praktiske forhold.
Situasjonen må da avklares på nytt med eventuell endring av
vedtaket.
Pasientens behov er kjente og stabile, og ofte langvarige og
omfattende. Eksempler er pasienter med varig funksjonssvikt på
grunn av lammelser eller demens. De har ofte behov for hjelp til å
ivareta personlig hygiene, mestre dagliglivets aktiviteter og
opprettholde sine ressurser. Situasjonstypen omfatter også
pasienter som av ulike grunner trenger hjelp til mindre forhold som
stell av stomi eller hjelp til å tre på elastiske strømper.
Nødvendige tiltak er utarbeidelse av en skriftlig pasientplan,
gjennomføring av tiltakene i planen, evaluering, justering av
planen og dokumentasjon i forhold til den.
Pasientens behov er kjente og hovedsaklig stabile. På et
avgrenset område av kroppslig, psykisk eller sosial karakter er
pasienten imidlertid i en ustabil situasjon. Det ustabile området
er kjent som en del av pasientens historie. Pasienten kan for
eksempel ha ustabil diabetes, hjerte- eller lungesykdom, krevende
sår, angst, demens eller utfordrende forhold til pårørende eller
andre.
Nødvendige tiltak er utarbeidelse av en skriftlig pasientplan,
gjennomføring av tiltakene i planen, evaluering, justering av
planen og dokumentasjon i forhold til den. Det ustabile området hos
pasienten må kontinuerlig vurderes. En må se på om endringer er
kjente og tiltak kan følge pasientplanen, eller om en må igangsette
nye tiltak eller hente hjelp.
Pasientens behov er kjente og stabile, men krever bruk av
avansert medisinsk-teknisk utstyr. Med avansert utstyr menes utstyr
som er nødvendig for å opprettholde liv og helse, eller utstyr hvor
feil bruk kan påføre pasienten skade, sykdom eller død. Eksempler
er pasienter med hjemmedialyse, respiratorbehandling, subkutan
veneport (VAP) eller lignende.
Nødvendige tiltak er utarbeidelse av en skriftlig pasientplan,
gjennomføring av tiltakene i planen, evaluering, justering av
planen og dokumentasjon i forhold til den. Risikofaktorer ved bruk
av utstyret må kontinuerlig vurderes og mulige komplikasjoner må
forebygges. Situasjonen krever ofte opplæring av medarbeidere i
bruk av utstyret.
Pasienten er i en plutselig eller vedvarende ustabil situasjon.
Det ustabile i situasjonen er ikke kjent som en del av pasientens
historie. Tiltak som kan brukes er ikke nedfelt i pasientplanen.
Pasienten trenger kontinuerlig oppfølging og eventuelt
spesialkompetanse for at situasjonen skal bli avklart og under
kontroll. Eksempler er uvanlige eller variable fysiske, psykiske
eller sosiale symptomer eller reaksjoner som kan skyldes en rekke
ulike tilstander, for eksempel økende pusteproblemer,
hjerneblødning, fall, føling ved diabetes, langtkommen kreft, angst
eller forvirring. En pasientsituasjon kan også være ustabil
sosialt, dersom for eksempel pasienten er avhengig av mye hjelp fra
pårørende, men disse selv er i en sårbar helsesituasjon og/eller er
utmattet pga høy alder eller langvarig omsorgsforpliktelse.
Nødvendige tiltak er utarbeidelse av en skriftlig pasientplan,
gjennomføring av tiltakene i planen, evaluering, justering av
planen og dokumentasjon i forhold til den. Pasientens totale
situasjon må kontinuerlig vurderes for kunne igangsette nødvendige
kjente tiltak, nye tiltak eller hente ekstern hjelp. Pasienten må
trygges samtidig med prioritering og iverksetting av tiltak.
Alle pasienter kan plutselig komme i en akuttsituasjon.
Eksempler er plutselige og nye symptomer eller reaksjoner, som kan
skyldes alvorlig sykdom, slik som hjertestans, hjerteinfarkt,
benbrudd, pusteproblemer, fall, angst eller akutt forvirring. I
hjemmetjenesten oppstår det også akuttsituasjoner når en
trygghetsalarm går av.
Det må vurderes hvilke observasjoner og tiltak som er
nødvendig, om det er behov for ekstern hjelp og akuttmedisinske
tiltak må iverksettes.
Deltakerne fra hjemmetjenesten forklarte hva de gjorde i de
ulike situasjonene. De ble spurt om hva man måtte kunne for å gjøre
det som var nødvendig. Basert på fortellingene ble det formulert og
sortert ulike typer gjøremål som genererte behov for forskjellig
kompetanse. Kompetanseområdene som kom fram var vurderings-,
tiltaks-, samhandlings- og forvaltningskompetanse. Fokus var det
unike, det som kunne atskille hvilken kompetanse det var behov for.
Det ble beskrevet hvilke yrkesgrupper som hadde denne kompetansen,
og dette avgjorde hvilken yrkesgruppe som kunne yte faglig
forsvarlig hjelp i direkte pasientarbeid (tabell 1).
A: Uavklart Situasjonen krever 100 % sykepleierkompetanse
og i tillegg forvaltningskompetanse.
B: Avklart stabil Situasjonen krever oppfølging fra PAS omtrent
en gang per uke, og for øvrig kompetansen til hjelpepleier,
omsorgsarbeider eller vernepleier.
C: Avklart ustabil Situasjonen krever oppfølging fra PAS
omtrent en gang per uke, og for øvrig kreves kompetansen til
sykepleier.
D: Avklart utstyrskrevende Situasjonen krever oppfølging fra
PAS omtrent en gang per uke, og for øvrig kreves kompetansen til
sykepleier.
E: Ustabil Situasjonen krever oppfølging fra PAS omtrent en
gang per uke, og for øvrig kreves kompetansen til sykepleier.
F: Akutt Situasjonen krever minimum kompetansen til sykepleier.
(Tabell 1: Kompetansebehov i ulike pasientsituasjoner)
Verktøyet er utviklet for hjemmetjenesten, men kan
videreutvikles for bruk i sykehjem og bemannede boliger. Norsk
Sykepleierforbund prøver nå ut og videreutvikler verktøyet i
Stokke, Horten og Nøtterøy kommuner i Vestfold. En håper det på
sikt kan bidra til gode og forsvarlige, motiverende og effektive
helse- og omsorgstjenester i flere kommuner. Dermed kan
hjemmetjenesten være rustet til å ta seg av pasienter som skrives
ut fra sykehus og sykehjem for å få avansert og kompetansekrevende
hjelp hjemme.
Prosjektet har bidratt i arbeidet med å tydeliggjøre hvilken
kompetanse pasientene har behov for og dermed utviklet muligheter
for bedre å sikre faglig forsvarlige tjenester til pasientene.
Videre utvikling og forskning i forhold til pasientenes behov for
kompetanse i ulike situasjoner vil kunne ha betydning både for
praksisfeltet og utdanning av helsepersonell.
*Samarbeid mellom Stokke kommune og Høgskolen i Vestfold om
utvikling av helse- og omsorgstjenesten 2002-2005.
*I regi av Norsk Sykepleierforbund (NSF) Vestfold. Gjennomført
i hjemmetjenesten i Stokke kommune våren 2005. Prosjektgruppens
sammensetning åpnet for vurderinger fra mange perspektiver - både
praktiske og teoretiske.
*Et verktøy for kompetansebasert bemanningsplanlegging og gjort
rede for hvordan verktøyet kan brukes. Verktøyet er utviklet for
hjemmetjenesten.
Litteratur
1. Strandquist M, Næss G, Andersson AM, Stigen AM, Adal L,
Kirkevold M. Kompetansebasert bemanningsplan. Verktøy for
kategorisering av pasientsituasjoner og beregning av
bemanningsbehov. Norsk Sykepleierforbund Vestfold. Høgskolen i
Vestfold. Rapport 7/2005.
0 Kommentarer