Økt samarbeid og etisk refleksjon
Faglig veiledning er et viktig bidrag til læring og utvikling i sykehjem.
Denne fagartikkelen beskriver både veiledningsprosess og
vanskelige situasjoner som ble tatt opp i to veiledningsgrupper i
løpet av ett år i en sykehjemsavdeling. Hensikten var å tilby
faglig veiledning i forhold til følelsesmessige belastninger i
omsorgen og mulighet for å reflektere over etiske dilemma i
sykehjemshverdagen. Veiledningen ble gjennomført som et delprosjekt
i forbindelse med det nasjonale Undervisningssykehjemsprosjektet
(USH), hvor faglig veiledning hører med til
kompetanseutviklingsprogrammet.
Faglig veiledning var ikke tradisjon i dette sykehjemmet og medlemmene var ferske i forhold til denne måte å lære på. Veiledningen foregikk over ett år og deltakerne var sykepleiere og hjelpepleiere fra samme avdeling. De var fordelt på to grupper. Avdelingen hadde sykehjemspasienter med korttidsplass, langtidsomsorg og palliativ omsorg. En del var aldersdemente. Selv var jeg veileder i gruppene og delaktig i prosessen med å utvikle sykehjemmet til undervisningssykehjem. Jeg er ikke ansatt på sykehjemmet, men i høyskolen som har et nært samarbeid med sykehjemmet.
Hovedområder
– Tilgjengelige ressurser i avdelingen. – Betydningen av samhandling og samarbeid mellom kollegaer. – Etiske dilemmaer i den direkte pasientkontakten.
I forhold til temaet ressurser i avdelingen var spørsmålet om
det i det hele tatt skulle være et tema i veiledningsgruppene.
Naper, Hoffart og Bruland Vråle sier at man ikke kan kalle en
veiledning «sykepleiefaglig» hvis hovedfokus blir noe annet enn
sykepleier/pasientforholdet (1). Jeg mener at
pleier/pasientforholdet har en uløselig sammenheng både med
tilgjengelige ressurser og hvordan en samarbeider med andre. I en
sykehjemsavdeling er ressursene knappe, ressursspørsmålet kan
derfor ikke utelates. Ytre ressurser
En annen ytre ressurs som medlemmene i veiledningsgruppen var
opptatt av, var behovet for eget kjøkken. Kjøkken var av stor
betydning både med hensyn til riktig og tilstrekkelig ernæring. Ut
ifra et bredt fokus på ernæring ønsket de å gi et best mulig tilbud
til pasientene. Et eget kjøkken kunne muliggjøre mer fleksible
løsninger som å gi ekstra tilbud ved spesielle behov for eksempel
hos kreftpasienter, når situasjonen endret seg eller de fikk ny
pasient i avdelingen. Lav bemanning på ulike tider av døgnet var også et fokus. Noen
ganger var det vanskelig å forlate avdelingen for å delta i
veiledningsgrupper. Når en skal drøfte betydningen av ressurser i avdelingen var det
tydelig at flere gruppemedlemmer opplevde at de ofte måtte gjøre
vanskelige prioriteringer. Å ta snarveier i det daglige arbeidet
opplevdes utilfredsstillende. Hvorfor var det da slik at bruk av
ressurser og ledelsens prioriteringer kunne skape
dilemma? Makt versus ansvar
Veiledning
Avdelingsvis veiledning kan også medvirke til at en ser
avdelingens ressurser mer samlet. Bergland og Hestetun har i
artikkelen «Erfaringer med avdelingsvis veiledning», sett på
utfordringene knyttet til begrensede ressurser (4). Deres erfaring
var at personalet ble mer løsningsorientert fordi det i
veiledningsgruppen ble brukt tid til å diskutere hva som kunne
gjøres for at situasjonen kunne bli bedre, og at de ble flinkere
til å handle innen gitte rammer. Bergland og Hestetun fremhever det
som viktig i en situasjon med begrensede ressurser, å gjøre
ansvaret for den faglige standarden til et kollektivt anliggende. I
noen av deres grupper var avdelingssykepleier til stede (4). Skal
avdelingens samlede ressurser diskuteres vil nok grupper med
avdelingssykepleier tilstede være en fordel. Likedan at
veiledningen er obligatorisk for alle i avdelingen. Samhandling og teambygging
Rønsen og Faanes skriver i en artikkel om veiledning som
teambygging, at det er viktig å skape felles verdier og en felles
kultur. Deres erfaring er fra et Ambulant Hospice-team som har hatt
felles tverrfaglig veiledning over lengre tid (5). Dette er
overførbart til sykehjemsavdelingen og den veiledning som foregikk
der. Gjennom dette året med faglig veiledning i sykehjemmet var
felles verdier et nøkkelbegrep i forhold til hvordan de ville
framstå som avdeling. At alle i avdelingen hadde et felles ansvar
og ingen kunne utøve «privatpraksis». Gruppemedlemmene ble synlig
for hverandre på en annen måte enn tidligere. Det å være
forskjellige var også en fordel ved at de kunne «dra veksler» på
hverandre i avdelingen. Betydningen av fellesskap var viktig, men
det var også viktig å være tydelig på eget ståsted. Rønsen og
Faanes sier at når noen skal gjøres noe felles er det viktig å være
tydelig overfor hverandre som fagpersoner og vise hva en står for
både faglig og verdimessig: «Å bygge team handler om å skape felles
praksis og holdninger. Det betyr ikke at vi ønsker å være like,
snarere tvert i mot. Det har vært viktig å anerkjenne og utnytte
forskjellen» (5. s.15). Vanskelige situasjoner
Det andre eksempelet på etiske dilemma var makt, tvang og
grensesetting i forhold til aldersdemente beboere som var urolige
og vandret. Sykepleier følte et sterkt ansvar for at pasienten ikke
skulle skade seg. Når sykepleier forhindret pasienten i å gå ut av
avdelingen kunne grensesettingen oppleves som overtramp og
maktbruk. På tider av døgnet med lite bemanning og i helger var
situasjonen spesielt vanskelig. Å forebygge slike situasjoner ble
sett på som sentralt, men ikke alltid mulig. Når det var fare for
at pasienten eller andre personer kunne bli skadet var det
nødvendig å gripe inn med aktive tiltak og sette grenser. Å få
støtte for dette i veiledningsgruppen var viktig for den som hadde
opplevd situasjonen. Konklusjon
Litteratur: 1. Naper Ø, Hoffart RA, Vråle GB. Veiledning- avgjørende for
trivsel og mestring. Tidsskr Sykepl 2000; 10: 55-58. 2. Slettebø Å. Strebing mot pasientens beste
.En empirisk studie av etisk vanskelige situasjoner i
sykepleiepraksis ved tre norske sykehjem. Kristiansand: Høyskoleforlaget, 2004. 3. Bakken R, Brinchmann A, Hauklien H, Kroken R, Vike H. Maktens samvittighet. Om politikk, styring og dilemmaer i
velferdsstaten. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS, 2002. 4. Bergland Å, Hestetun M, Kristiansen M. Erfaringer med
avdelingsvis veiledning. Tidsskr Sykepl 2003; 18: 46-48. 5. Rønsen A, Faanes R. Veiledning som teambuilding. Omsorg 2005;
1:15. 6. Natvig RS. Sykepleieetikk. Oslo: Universitetsforlaget,
1997.
Det var tre hovedområder medlemmene i veiledningsgruppene
ønsket å ta opp i veiledningsgruppene:
Slettebø beskriver en teoretisk forankring i forhold til
ressursbegrepet som indre og ytre ressurser (2). Disse begrepene
brukes her som referanseramme. Hun skriver at både indre og ytre
ressurser er viktige faktorer i forhold til etiske dilemmaer. Hun
sier videre at dilemmaer på den ene siden dreier seg om «ytre
faktorer» ved sykehjemmet. Dette kan være bemanning, budsjett,
struktur, mangel på enerom og blanding av pasientkategorier på
samme avdeling. På den annen side beskriver hun de indre faktorer
som pasientens tilstand, at personalet har ulikt syn på pleien,
avdelingsmiljøets betydning og likedan diskrepans mellom intensjon
og handling hos sykepleieren (2). Når jeg videre i artikkelen
beskriver etiske dilemma som ble synlig i veiledningsgruppene i
sykehjemmet så bruker jeg Slettebøs begreper
indre og
ytre ressurser
.
Veiledningsgruppen var opptatt av ytre ressurser i avdelingen.
Gruppemedlemmene opplevde det som utfordrene å ha ulike
pasientgrupper med ulike behov på avdelingen. Det ble reflektert
mye over bruken av pasientplasser og organisering i forhold til
dette. Et annet organisatorisk område som ble tatt opp, var at noen
syntes det var uetisk å ta i bruk pasientrommet til en ny pasient
like etter et dødsfall. Noe som ble begrunnet med respekten for den
som hadde gått bort. En effektiv utnyttelse av sykehjemsplassene
opplevdes her å komme i konflikt med menneskeverdet.
Bakken, Brinchmann, Haukelien, Kroken og Vike sier i
Maktens samvittighet at i offentlige organisasjoner synes
makt og ansvar å bli skilt fra hverandre (3). De mener at
tradisjonelle velferdsambisjoner lever side om side med effektiv
styring, og at det siste tar større og større plass. Forfatterne
setter også dette i sammenheng med et kjønnsperspektiv. Kvinner
dominerer nærmest fullstendig, de jobber i organisasjonen hvor
lønnen er lav og innflytelsen liten. Forfatterne har undret seg
over at kjønn bare i liten grad gjøres til gjenstand for
diskusjonen om beslutninger og hevder at hovedproblemet er at «de
som arbeider konkret med ’brukerne’, klienter og pasienter, har
liten innflytelse over organisasjonens sentrale beslutningsarenaer»
(3,s.65). Problematikken synliggjøres som et sprik mellom
beslutninger og utøvelsen av omsorg og framstilles slik: «På et
grunnleggende nivå er det, empirisk sett, ingen tvil om at kvinner
i helse- og sosialsektoren i svært mange sammenhenger målbærer en
form for erfaring som er preget av møtet med brukerne – pasienter,
klienter og andre bistandsmottakere – og med overveldende krav og
forventninger som de ikke kan tilfredsstille» (3,s.91).
Når så makt og ansvar er skilt fra hverandre er dette et
problem som også var synlig i veiledningsgruppene. Hvordan kan så
faglig veiledning bidra til en bedre hverdag når ressursene er
knappe, ansvar for pasient og pårørende er stort og innflytelsen
over organisasjonens prioriteringer er små? Veiledning kan bidra
til å gi gruppemedlemmene mer makt i forhold til beslutninger,
fordi gruppemedlemmene blir mer bevisst problematikken og har et
faglig og gjennomtenkt grunnlag for argumentasjonen. Dette kan
bidra til at rammer og ressurser justeres i forhold til avdelingens
behov.
Det andre hovedområdet gruppemedlemmene var opptatt av, var
samarbeid og samhandling. Når veiledningsgruppene startet var det
til dels ulikt syn på hvordan de skulle forholde seg til ulike
utfordringer i avdelingen. Hvor mye kunne de være seg selv i
arbeidssituasjonen, som de ulike personer de var? Mange ga uttrykk
for et ønske om at de som gruppe skulle framstå mer «samlet» og på
en mer positiv måte ovenfor pasienter, pårørende og studenter. De
ønsket også å framstå på en «bedre måte» overfor hverandre i
arbeidskollegiet.
Det tredje hovedområdet som var tema i veiledningsgruppene var
vanskelige situasjoner i pasientomsorgen. Ifølge Slettebø er dette
en indre faktor (2). Det var mange eksempler på etiske dilemmaer
eller vanskelige situasjoner. Her framheves to eksempler. Det
første er sykepleiers relasjon og kommunikasjon med pasienter ved
langt framskreden kreftsykdom og kort forventet levetid.
Betydningen av å gi håp og livsmot sto her i et motsetningsforhold
til å være realistisk og gi ærlig informasjon om tilstanden. Natvig
sier at å si sannheten er en god handling i den forstand at
opplysningene øker pasientens mulighet til å foreta frie valg. Men
dersom sannheten blir formidlet på en kald måte uten omtanke og rom
for håp, så er det en skadelig handling (6). Refleksjonen i
veiledningsgruppen i forhold til palliativ omsorg dreide seg i
hovedsak om å fokusere på de «små» og realistiske håp. Flere ganger
ble det likevel tydelig ut fra sykepleiers vurdering at pasienten
hadde urealistisk håp. Natvig sier at håpet er viktig og at
urealistiske håp er en beskyttelse mot å la seg overvelde av for
mye smerte på en gang. I en opprivende fase av livet kan det til og
med være nødvendig å få beholde et urealistisk håp. For sykepleiere
og andre fagpersoner, som har den daglige omsorgen for pasienter i
livets sluttfase, er dette et særdeles vanskelig spørsmål. Det var
det også for medlemmer i veiledningsgruppen. Ved å reflektere over
dette spørsmålet sammen med kollegaer og veileder ble sykepleier
mer bevisst balansegangen mellom å gi urealistisk håp eller å si
sannheten. En balanse som krever stor grad av faglig skjønn.
Mange kommuner har ikke tilbud om faglig veiledning for
sykehjemsansatte. Erfaringene fra dette året viser at
sykepleiefaglig veiledning kan være et godt tilbud dersom forhold
legges til rette. Fordi veiledning kan bidra til gode prosesser
både i forhold til samarbeid og etiske refleksjoner hos den enkelte
sykehjemsansatte. At sykehjem sliter med knappe ressurser må også
kunne diskuteres i veiledningsgruppene. Med den hensikt å
bevisstgjøre gruppemedlemmene i forhold til god utnyttelse av
ressurser og saklig og faglig argumentasjon for en omprioritering
eller økning av ressurser.
0 Kommentarer