Stor variasjon i sykehjemstilbud
Hvor god er eldreomsorgen i Norge? Dette spørsmålet ender
vanligvis opp med en diskusjon om hvorvidt det er nok
sykehjemsplasser. Men i realitetene er det tilgjengeligheten av
eksisterende plasser som er avgjørende, og dette avhenger av
pasientsirkulasjonen i korttidssengene. Denne rapporten viser at
eldreomsorgen i Bergen og Stavanger er «bedre» enn i Oslo og
Trondheim. Dette er de eneste kommunene i Norge som har mer enn
1000 sykehjemsplasser, og kan derfor i denne sammenheng betegnes
som «storbyer».
3,02
121
14,5
110,7
3,30
132
14,7
112,2
2,67
107
13,9
106,1
3,41
137
15,6
119,1
2,49
100
13,1
100,0 Tabell 2. Utskrivingsstatistikk for korttidssengene i de
fire største byene i Norge sammenlignet med det nasjonale
gjennomsnittet. 2005
8,51
65,5
25,72
79,5
10,65
82,0
35,14
108,6
9,35
72,0
25,01
77,3
11,69
90,0
39,90
123,3
12,99
100,0
32,35
100,0 Tabell 3. «Resirkulering» av pasienter i korttidssenger.
2005
1,39
100,0
1,45
104,5
1,20
86,3
1,40
100,5
1,51
108,3 Tabell 4. Dødeligheten i korttidssengene i storbyene og i
Norge. Antall og andeler, og prosent av landsgjennomsnittet.
2005
0,70
72,2
8,3
110,3
0,59
60,9
5,6
74,3
1,02
104,5
10,9
145,1
0,43
44,5
3,7
49,5
0,97
100,0
7,5
100,0 Tabell 5.
Sykehjemsdekning totalt og dødelighet i
langtidsavdelingene i storbyene og i Norge. Absolutte tall og
prosenter av landsgjennomsnittet. 2005
20,88
110,0
7,96
106,7
22,37
117,8
7,22
96,8
19,30
101,6
7,06
94,6
21,89
115,3
8,59
115,1
18,98
100,0
7,46
100,0
Mindre pasientsirkulasjon
Analysen er en videreføring av en undersøkelse som ble
publisert i «Sykepleien» nr. 3/07, som viste at tilgjengeligheten i
sykehjem i de store byene i Norge var dårligere enn
landsgjennomsnittet (1). Dette skyldtes ikke at dekningen av
sykehjemsplasser var dårligere i de store byene, tvert imot. Oslo
hadde for eksempel 20,9 sykehjemssenger per 100 innbygger fra 80 år
og oppover, mens landsgjennomsnittet var 19,0.
Vi har for enkelhets skyld valgt å bruke betegnelsen «sykehjem»
om alle pleie- og omsorgsinstitusjoner for eldre og
funksjonshemmede, siden sykehjem nå utgjør så mye som 93 prosent av
plassene.
Årsaken til at de store byene hadde færre korttidsplasser, var
lavt utskrivingsnivå og mindre pasientsirkulasjon. I hovedsak
skyldtes dette et lavere utskrivingsnivå for korttidsplassene i
sykehjemmet.
I Norge sto korttidsplassene for 81 prosent av utskrivingene
fra sykehjem i 2005, og det er derfor innlysende at det er
utskrivingen fra korttidsplassene som bestemmer hvor mange plasser
som blir ledige, og dermed tilgjengeligheten til sykehjem. I denne
sammenheng er utskrivingstall alene litt misvisende da cirka 12
prosent av disse utskrivingene var interne overflyttinger fra kort-
til langtidsplass. Dette påvirker i liten grad funnene i denne
undersøkelsen fordi denne andelen er relativt lik i kommunene.
Følgende spørsmål blir besvart i denne analysen:
* Hvorledes er sirkulasjonen i korttidsplassene i de store
byene?
* Er det store interne forskjeller og hva kan i så fall være
årsakene?
* For å gi denne analysen en nasjonal dimensjon, vil vi i
tillegg bruke gjennomsnittet for norske kommuner som en referanse.
Oppholdstidens lengde
Sirkulasjonen i kort- og langtidssenger er fundamentalt
forskjellige, selv om sengene ligger i samme institusjon og i en
del tilfeller i samme bygningskropp. Langtidsplassene dominerer
rent plassmessig, og er den typiske endestasjon for
behandlingskjeden i eldreomsorgen. I 2005 skyldtes rundt 80 prosent
av utskrivingene fra dette nivået dødsfall. De øvrige var
overflyttinger til annen institusjon, og i noen tilfelle
feilplasseringer.
For korttidsplassene er bildet helt annerledes. I Norge var kun
7,5 prosent av utskrivingene forårsaket av dødsfall. De fleste
utskrivingene var til vanlig bolig eller omsorgsbolig, mens 10–15
prosent var overflyttinger til langtidsplass. En liten pasientstrøm
gikk til sykehus.
Hva forteller dette? Langtidsplassene er preget av en
enveisstrøm som ender med døden, og disse pasientene har i
gjennomsnitt cirka to års oppholdstid, men mange ligger mye lenger.
I korttidssengene har pasientstrømmen en helt annen dynamikk.
Korttidssengene kan sammenlignes med et veikryss og
pasientstrømmene går i alle retninger, men hovedstrømmen ut fra
korttidsplassene går til vanlige boliger med hjemmebaserte
tjenester. I gjennomsnitt var varigheten av et korttidsopphold 28
dager i Norge i 2005, og dette er noe av årsaken til at det ikke er
ventetid for sykehjemsinnleggelser i mange norske kommuner. Hadde
sykehjemmene kun hatt langtidsplasser ville så godt som alle
sykehjem i Norge hatt lange køer. Utfordringen for sykehjemsdriften
blir dermed å la den fungere som et veikryss og ikke som en
enveiskjørt blindgate.
Tallmateriale
I denne analysen benytter vi offisielle tall fra Statistisk
sentralbyrå for 2005, og disse er sendt inn av kommunene selv i et
felles nasjonalt format. Tallene forteller om antall plasser samt
utskrivinger fra kort- og langtidsplassene, samt oppgaver for
dødelighet. Ved hjelp av folketall for aldersgruppen 80 år og eldre
som utgjør majoriteten av brukere av sykehjem, kan dekning og
sirkulasjon for sykehjem beregnes.
Per 31.12.2005 var det 215.876 innbyggere i denne aldergruppen
i Norge og 21,4 prosent av alle i Norge som var 80 år og eldre
bodde i de fire byene Oslo, Bergen, Trondheim og Stavanger. Dette
betyr at mer enn hver femte nordmann som er 80 år og eldre bor i
«storby». Kun disse fire byene hadde til sammen mer enn 1000
sykehjemsplasser, derfor er det greitt å skille dem ut som en
gruppe.
Dekning og sirkulasjon
Tabell 1 viser to viktige parametrene for korttidssengene.
Følgende budskap er viktige: Alle storbyene unntatt Trondheim har
en markert bedre dekning av korttidssenger i sykehjem sammenliknet
med gjennomsnittet for norske kommuner. Normen for andelen av
sykehjemssengene som bør øremerkes til korttidsopphold, er av
sentrale helsemyndigheter fastsatt til 15 prosent. Tabellen viser
at det kun var Stavanger som hadde innfridd denne målsetningen,
mens Oslo og Bergen lå like under. For landet som helhet var
andelen kun 13,1 prosent korttidsplasser, og med nesten 41.000
sykehjemsplasser betyr dette en «manko» på 779 korttidsplasser i
sykehjem. Men her har de fire største byen i Norge et bedre
resultat for dekningen av korttidsplasser som er mye bedre enn
landsgjennomsnittet, og dermed i utgangspunktet en bedre mulighet
for god tilgjengelighet.
Tabell 1. Dekningsstatistikk for korttidssengene i de fire
største byene i Norge sammenlignet med det nasjonale
gjennomsnittet. 2005
Dekning av korttidssenger per 100, 80 år + Prosent av landsgjennom- snittet Andel korttids-plasser av alle sykehjemssengene Prosent av lands-gjennomssnittet Oslo Bergen Trondheim Stavanger Norge
Dataene i Tabell 2 viser imidlertid at dekningen bare betyr en
liten del i forhold til tilgjengeligheten. Den bestemmes i hovedsak
av utskrivingsaktiviteten som igjen bestemmer størrelsen på
sirkulasjonen. Disse to faktorene utgjør til sammen
tilgjengeligheten til plassene. Utskrivingsstatistikken framgår av
Tabell 2.
For sirkulasjon i korttidssengene – antall utskrivinger per
seng per år – dokumenterer Tabell 2 en todeling for storbyenes del:
Bergen og Stavanger ligger flere nivåer over Oslo og Trondheim.
Dette betyr store forskjeller mellom storbyene. Det viktigste
funnet er imidlertid at alle fire storbyer ligger relativt langt
under landsnivået.Trondheim og Oslo har en sirkulasjon som ligger
20 til 25 prosent lavere enn landsgjennomsnittet.
Antall utskrivinger per korttids-seng per år Prosent av lands-gjennomsnittet Antall utskrivinger per korttidsseng 100, 80 år + Prosent av landsgjennom-snittet Oslo Bergen Trondheim Stavanger Norge
Tabell 2 (de to kolonnene til høyre) viser at Stavanger hadde
den beste tilgjengeligheten til sykehjem i dette materialet, mens
Trondheim kom dårligst ut. Forskjellene var betydelige, og tabellen
understreker det som har vært kjent lenge: Bosted bestemmer
tilgjengelighet til sykehjemsbehandling i Norge. Det som er mest
oppsiktsvekkende i Tabell 2 er at forskjellene er så store og at
den gode dekningsgraden i Oslo og Trondheim spises opp av lange
liggetider og lav sirkulasjon i sengene. Kontrastene utgjøres av
Stavanger og Trondheim, idet Stavanger hadde 59 prosent bedre
tilgjengelighet til korttidsplasser i sykehjem sammenliknet med
Trondheim. For de eldre er dette er som å bo i to forskjellige
verdener.
«Resirkulering» av pasienter
Et viktig spørsmål i pleie- og omsorgsideologien er om en kan
utnytte sykehjemmene bedre ved å øremerke noen av korttidsplassene
til planlagte avlastningsopphold, kombinert med opphold i egen
bolig. På denne måten vil en kunne avlaste presset på
langtidsavdelingen.
Tabell 3 viser hvorledes dette forholder seg i storbyene
sammenlignet med det nasjonale gjennomsnittet.
Det viktigste funnet er at det er relativt lav forekomst av
gjentatte utskrivinger av samme person innenfor en periode på ett
år, kun et gjennomsnitt på 0,39 utskrivinger i tillegg til
«førstegangsutskrivingen». Storbyene skiller seg lite ut fra det
nasjonale mønsteret bortsett fra i Bergen, der «resirkulering»
forekommer i meget begrenset omfang.
Dødelighet
Bare et fåtall av utskrivingene fra korttidsplasser skyldes
dødsfall, men nettopp det forhold at det skjer kan fortelle mye om
dynamikken i sykehjemsdriften. Dødsfallene i korttidsplasser har
som regel to helt ulike årsaker: På den ene siden er antallet høyt
i kommuner med kroniske køer, der langtidspasientene blir liggende
i korttidssenger fordi det ikke er plass i
langtidsavdelingen.
Antall opphold per person utskrevet fra
korttidsplass Prosent av nasjonalt gjennomsnitt Norge Oslo Bergen Trondheim Stavanger
På den annen side står kommuner som ikke har ventelister. Disse
har høy sirkulasjon og «open return», der terminale og meget syke
pasienter tør å reise til eget hjem i den siste fasen av livet.
Pasienten og de pårørende vet at det alltid står en plass ledig, og
trenger derfor ikke tviholde på sykehjemsplassen de har fått.
Hvorledes kan en vite hvilken av disse kategoriene en kommune
er i? Svaret er enkelt: Dette kan en fastslå ved å se på den totale
utskrivingsstrøm fra sykehjem. I den første gruppen er den alltid
lav, i den andre som regel høy.
Tabell 4 viser dødeligheten i korttidssengene i Norge og i
storbyene i 2005. Her er det flere interessante funn:
* Dødeligheten var generelt meget lav, kun litt under ett
dødsfall per korttidsseng i løpet av ett år.
* Dødeligheten i korttidssengene i storbyene var lavere enn
landsgjennomsnittet, bortsett fra i Trondheim.
* Andelen av utskrivingene fra korttidssenger som skyldtes
dødsfall var også lav, kun 7,5 prosent på landsbasis.
* For denne variabelen var det en markert todeling av
pasientstrømmene i storbyene, med lav andel i Bergen og spesielt
Stavanger, mens Oslo og Trondheim hadde betydelig større andeler.
Konklusjon: Storbyene skiller seg fra landsgjennomsnittet
når det gjelder mønsteret for dødelighet i korttidssengene, men
mønsteret er ikke entydig. Trondheim og Oslo markerer seg med
høyere dødelighet enn Bergen og Stavanger.
Antall døde utskrevet fra kortidsseng i løpet av ett
år Prosent av lands-gjennomsnittet Andel av utskrivingene fra korttidssenger som skyldtes
dødsfall Prosent av lands-gjennomsnittet Oslo Bergen Trondheim Stavanger Norge
Trolig tyder dette på en sterkere køsituasjon i
langtidsavdelingene slik at relativt flere syke langtidspasienter i
Trondheim og Oslo blir liggende i ventekø i korttidsavdelingene til
de dør.
Dødsfall i korttidsavdeling utgjorde 29 prosent av alle
dødsfall i sykehjem i Norge i 2005, og en kan ikke analysere disse
dødsfallene isolert siden denne delen av pasientstrømmen vil være
avhengig av to andre faktorer: Den samlede sykehjemsdekning og
dødeligheten i langtidsavdelingene. Disse dataene finnes i Tabell
5:
Dekning av sykehjemssenger per 100 innb. 80 år + Prosent av landsgjennomsnitt Utskrevne pasienter fra langtidssengene per 100 innb. 80 år
+ Prosent av landsgjennomsnitt Oslo Bergen Trondheim Stavanger Norge
Tolkning: Bortsett fra Trondheim, som hadde omtrent samme
sykehjemsdekning som resten av Norge, lå storbyene 10–15 prosent
høyere enn landsgjennomsnittet. Når det gjelder utskrivingsnivået i
langtidsavdelingene lå Bergen og Trondheim på et lavere nivå enn
landsgjennomsnittet. Tilgjengeligheten til de relativt få ledige
langtidsplassene var dermed relativt lavt i disse to kommunene,
mens den var over landsgjennomsnittet i Oslo og særlig Stavanger.
Hvorledes henger dette sammen med funnene i Tabell 1 og 4? Ut
fra den modellen som ble beskrevet innledningsvis stemmer modellen
og dataene meget godt overens for Trondheim og Stavanger. Disse
storbyene representerer ytterpunktene i dette materialet: Stavanger
har den beste sykehjemsdekningen, har god pasientsirkulasjon og
tilgjengelighet, slik at denne kommunen markerer seg med en god
eldreomsorg i SSB-statistikken. Trondheim har en dekning av
sykehjem som ligger omtrent på landsbasis, men pasientsirkulasjonen
er den laveste i dette materialet, både for kort- og
langtidssenger. Tilgjengeligheten synes å være lav, og den relativt
høye dødeligheten i korttidssengene tyder på ubalanse i forholdet
mellom behandlingskapasiteten i kort- og langtidsavdelinger.
Oslo har en middels god sirkulasjon i langtidssengene, men
meget lav sirkulasjon i korttidssengene. Når det gjelder denne
delen av sykehjemsdriften har Oslo en profil som ligner meget på
Trondheims. Dette betyr lav tilgjengelighet til sykehjem til tross
for god dimensjonering av plassene, og skyldes den lave
sirkulasjonen i korttidssengene.
Bergen er den storbyen som skiller seg mest ut. Sirkulasjonen i
langtidsavdelingene er lavere enn landsgjennomsnittet, mens
korttidsavdelingene har en relativt god sirkulasjon.
Tilgjengeligheten til sykehjem i Bergen er den nest beste i dette
materialet, og bedre enn landsgjennomsnittet. Dette er trolig
forklaringen på at dødeligheten i korttidsavdelingene er lav, slik
at det var mindre behov for å «resirkulere» pasientene i
sykehjemmet. Bergen hadde dessuten mye lavere dødelighet i sykehjem
totalt sett, enn de øvrige kommunene. Dette tyder på at sykehus og
hjemmesykepleie i Bergen var mer involvert i den terminale pleien,
noe som vil avlaste sykehjemsdriften. (1).
Oppsummering og konklusjon
Denne undersøkelsen viser at fire storbyer i Norge (de eneste
kommunene med mer enn 1000 sykehjemssenger) hadde en god dekning av
både kort- og langtidssenger i 2005. Unntaket er Trondheim som lå
på landsgjennomsnittet. Når det gjelder øremerking av sengene til
korttidsopphold lå dermed storbyene bedre an enn
landsgjennomsnittet.
Når det gjelder sirkulasjon og tilgjengelighet er bildet mer
komplekst. Her lå Stavanger på topp, tett fulgt av Bergen. Disse
byene hadde bedre tilgjengelighet til sykehjem enn
landsgjennomsnittet. Dette gir grunnlag for en viktig konklusjon:
Storbyer har ikke dårligere tilgjengelighet til sykehjem enn
gjennomsnittet for norske kommuner på grunn av størrelsesfaktoren.
Her som ellers i eldreomsorgen er det hvilken kommune du bor i som
blir avgjørende for hvilket servicetilbud som blir presentert. I
Norge kan en dermed ikke snakke om noen nasjonal og enhetlig
standard for eldreomsorg (2). Og driften av sykehjemmene i
storbyene i Norge er meget forskjellig der Bergen og Stavanger
kommer i en gruppe med høy tilgjengelighet, mens Oslo og Trondheim
utgjør kontrasten.
Oslo og særlig Trondheim hadde lavere tilgjengelighet til
sykehjem, noe som nesten utelukkende skyldtes meget lav
pasientsirkulasjon i korttidssengene. I Trondheim lå
utskrivingsnivået for korttidssengene 23 prosent lavere enn
landsgjennomsnittet, mens det i Oslo lå 20 prosent lavere. Dette
utgjør et grunnleggende forhold som forplanter seg til
terminalpleien og «resirkuleringen» av pasienter i korttidssengene.
Årsaken er i første rekke et stort press på plassene i
langtidsavdelingen, noe som fører til at langtidspasienter blir
liggende i korttidssengene, slik at det dannes sykehjemskøer. Dette
blir en ond sirkel som det kan bli vanskelig å komme ut av, og som
har en tendens til å forsterke seg over tid. Dette synes å ha vært
unngått i Bergen og Stavanger, mens det tydeligvis var et problem i
Oslo, og særlig Trondheim i 2005.
En del forklaringer på regional variasjon i kødannelser må
søkes i sykehjemmets «omgivelser» og nærmeste samarbeidspartnere,
slik som dimensjoneringen av de «øvre» trinnene i omsorgskjeden
(tilpasset bolig og hjemmesykepleie) og forskjeller i sykehusenes
utskrivingspraksis. Det finnes flere botemidler for dette
problemet, og det kan i den sammenheng vises til et vellykket
opplegg fra Asker kommune (3).
Litteratur
1. Otterstad HK, Tønseth H. De eldre må i sirkulasjon. Tidsskr
Sykepl 2007; 3: 56-58.
2. Otterstad HK.Det typiske for norsk eldreomsorg er ulikhet.
Tidsskr Sykepl 2004; 14: 38-41.
3. Otterstad HK, Wangensten T. Hvorledes bli kvitt en
sykehjemskø i løpet av ett år? Tidsskr Sykepl 2003; 18: 35-37.
0 Kommentarer